Epilepsie

Uitgangsvraag

Hoe dient epilepsie te worden vastgesteld en behandeld bij mensen met een verstandelijke beperking in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Houd rekening met een levenslange prevalentie van epilepsie van 20-30% bij mensen met een verstandelijke beperking en een daaraan gerelateerde hoge prevalentie van SEH opnames.
• Behandel epilepsie volgens de richtlijn Epilepsie.
• Kies voor mensen met syndroom van Down en dementie die epilepsie ontwikkelen levertiracetam als middel van 1ste keus en evalueer zowel op aanvalsfrequentie als eventuele bijwerkingen op gedrag.
• Maak een keuze in aanvalsdetectie en betrek daarbij cliënten en/of naasten/vertegenwoordigers. Stem zo nodig voor advies af met een gespecialiseerd epilepsiecentrum.
• Bouw anti-epileptica langzamer dan gebruikelijk op en af; houd daarbij rekening met gedragsmatige veranderingen als bijwerking en (eventuele andere presentatie van) somatische bijwerkingen.
• Draag als behandelaar van de epilepsie zorg voor een individueel epilepsieprotocol ten behoeve van zorgverlening rondom de client.
• Draag als zorgorganisatie zorg voor scholing van medewerkers die cliënten met epilepsie begeleiden en faciliteer goede registratie van epileptische aanvallen in het zorgdossier. Verstrek deze informatie aan de behandelaar van de epilepsie (neuroloog/arts VG) ter evaluatie van de behandeling.
• Poog anti-epileptica zo lang mogelijk door te doseren, in tabletvorm, vloeistof of rectaal.
• Wanneer dat niet meer lukt, en aanvallen persisteren, ga over op parenterale toediening van benzodiazepinen.
• Coupeer aanvallen bij voorkeur met midazolam neusspray, indien dat onvoldoende effect heeft, overweeg diazepam rectiole of clonazepam (druppelvorm).
• Stuur bij onvoldoende effect van couperen in om intraveneus te couperen, met een zo kort mogelijke ziekenhuisopname.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Inleiding

Van de mensen met een verstandelijke beperking heeft 20-30% epilepsie en is hierbij vaak afhankelijk van de zorg van anderen. Dit vraagt een multidisciplinaire benadering, ook in de palliatieve fase.

Ongeveer 25% van de mensen met epilepsie heeft verstandelijke beperking. Omgekeerd heeft gemiddeld 20 tot 30% van de mensen met een verstandelijke beperking epilepsie. Bij mensen met lichte verstandelijke beperking (IQ 50 tot 70) komt epilepsie het minst voor (5 tot 7%) en bij mensen met zeer ernstige beperking (IQ lager dan 20) is de prevalentie van epilepsie het hoogst (meer dan 60%) [Werkgroep richtlijn epilepsie 2020]. Epilepsie in de palliatieve fase komt bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor dan bij normaal begaafde personen. Een grote West-Australische cohortstudie waarin overlijdens van 591 mensen met een verstandelijke beperking waren opgenomen, liet in het laatst levensjaar een relatief risico van 6,2 zien op SEH-bezoek vanwege epilepsie en een relatief risico van 4,3 op ziekenhuisopname vanwege epilepsie vergeleken met de algemene bevolking met zelfde demografische kenmerken [Glover 2010].

Diagnostiek

De richtlijn Epilepsie (NVN) is goed toepasbaar bij mensen met een verstandelijke beperking. Bij de diagnostiek en behandeling van epilepsie bij mensen met verstandelijke beperking, is multidisciplinaire samenwerking tussen neurologen en artsen voor verstandelijk gehandicapten (artsen VG) dan ook dringend aanbevolen [Werkgroep richtlijn epilepsie 2020]. Wanneer dit onvoldoende resultaat oplevert, wordt overleg met of verwijzing naar epileptologen van gespecialiseerd epilepsiecentra aanbevolen.
In de palliatieve fase dient belasting van diagnostiek multidisciplinair (met in ieder geval de client(vertegenwoordiger), persoonlijk begeleider, arts VG/huisarts, gedragskundige) afgewogen te worden tegen het te verwachten effect op de kwaliteit van leven. Bij mensen met dementie en syndroom van Down hoeft in de regel geen diagnostiek in het ziekenhuis verricht te worden zodra zij epilepsie ontwikkelen (meestal myoclonien). Men kan dan direct starten met levetiracetam.

Meetinstrumenten

Er is geen instrument opgenomen voor het meten van epilepsie in de palliatieve fase. Bij overlijden aan epilepsie gaat het meestal om SUDEP, een plotseling, onverwacht overlijden. In de praktijk worden voor epilepsie aanvalsbeschrijvingen en aanvalsregistraties gebruikt. Deze kunnen ook in de palliatieve fase gebruikt worden. De gevonden literatuur gaat over instrumenten bij epilepsie voor een heel specifieke groep, namelijk die met de aandoening tubereuze sclerose.

Behandeling

Het gebruik van aanvalsdetectieapparatuur bij cliënten met epilepsie met een hoog risico op aanvalscomplicaties is aan te bevelen. De voor- en nadelen en de doelen van aanvalsdetectie in de palliatieve fase dienen te worden besproken met cliënten en/of hun naasten/vertegenwoordigers en multidisciplinair behandelteams. Stem daarbij het type aanvalsdetectie zo goed mogelijk af op de specifieke cliënt(situaties). De epilepsiecentra SEIN en Kempenhaeghe kunnen bij deze inventarisatie ondersteunen [Werkgroep richtlijn epilepsie 2020].

Veel mensen met een verstandelijke beperking zijn afhankelijk van diverse zorgverleners. De behandelaar van de epilepsie doet er daarom goed aan zorg te dragen voor een individueel epilepsieprotocol met daarin informatie wat te doen bij een epileptische aanval en wanneer patiënt ingestuurd wordt naar het ziekenhuis en wie behandelend neuroloog/Arts VG is. Ouders/verzorgers dienen instructie te ontvangen hoe te handelen en hoe coupeermedicatie toe te dienen in welke dosis. Wanneer een cliënt bij een zorgorganisatie dagbesteding of verblijf afneemt, dient de zorgorganisatie geïnformeerd te worden door de ouder/cliënt(vertegenwoordiger) dat cliënt epilepsie heeft De zorgorganisatie dient dan zorg te dragen voor training van de zorgverleners. De zorgverleners dienen het individueel epilepsieprotocol in het zorgplan van de cliënt op te nemen, aanvallen te registreren met aanvalsbeschrijving, beloop en duur en verslaglegging hiervan mee te geven/nemen naar het spreekuur ter evaluatie van de epilepsiebehandeling.

Bij ontwikkelen van epilepsie de novo in de palliatieve fase adviseren we conform het advies bij ouderen van epilepsierichtlijn van de neurologie [Werkgroep richtlijn epilepsie 2020]:

• initieel een lagere dosis anti-epileptica voor te schrijven en de medicatie langzamer op te bouwen dan gebruikelijk,
• extra alert te zijn op (cognitieve) bijwerkingen bij eventuele verhoging van de dosis,
• de eerste voorkeur te geven aan lamotrigine en levetiracetam,
• als tweede keus voorkeur te geven aan (in alfabetische volgorde): gabapentine, lacosamide, pregabaline en valproaat.

Wanneer gelijktijdig dexamethason wordt gegeven, moet de dosis daarvan worden verhoogd bij gelijktijdig gebruik van fenytoïne of fenobarbital, omdat deze middelen de afbraak van dexamethason versnellen.
Meer dan 90% van de mensen met downsyndroom en alzheimerdementie ontwikkelt ook epilepsie. Dan is levetiracetam het geneesmiddel van eerste keus. Aanvullende diagnostiek in het ziekenhuis draagt dan zelden bij aan diagnose en behandeling.
Wees bij mensen met een verstandelijke beperking alert op bijwerkingen op stemming en gedrag. Wees ook alert op somatische bijwerkingen, die zich anders presenteren bij mensen met een verstandelijke beperking dan bij mensen zonder verstandelijke beperking [Werkgroep richtlijn epilepsie 2020].

Bij tekenen van intoxicatie is een spiegelbepaling te overwegen, zeker bij gebruik van meerdere medicamenten. Zowel sedatie als tremor als toename van loopstoornissen en toename van epileptische aanvallen kunnen uitingen zijn van intoxicatie door anti-epileptica.
Overweeg fenytoïne om te zetten naar een ander middel met minder cognitieve beperking en instabiele spiegels. Daarmee wordt het risico op intoxicatie die het middel -met name bij ouderen, cachexie en/of dehydratie- met zich mee kan brengen, verlaagd. Bij een laag albuminegehalte kan zelfs intoxicatie optreden bij normale spiegels.

Tekenen van intoxicatie per middel:

• Carbamazepine: ataxie (coördinatiestoornis), slaperigheid, nystagmus, urineretentie, verminderde darmperistaltiek - hallucinaties, opwinding, tachycardie, dyskinesie, dystonie, hypotensie, myoclonie, ECG-afwijkingen (verlenging QRS), hyponatriëmie, hypocalciëmie,
• Benzodiazepinen: slaperigheid en verwardheid,
• Fenobarbital: onderdrukking van het centraal zenuwstelsel, variërend van slaap tot coma,
• Fenytoïne: nystagmus, onduidelijke spraak, sufheid, ataxie, tremoren en ongecontroleerde bewegingen, niet in staat zijn te kunnen lopen of staan,
• Lamotrigine: nystagmus, ataxie, ECG-veranderingen, zoals verbreding van het QRS-complex, status epilepticus, verminderd bewustzijn en coma,
• Levetiracetam: agitatie, agressie, verminderd bewustzijn, ademhalingsdepressie.

Herevalueer tijdens de palliatieve fase op welke momenten de client bij (dreigende) status epilepticus wordt ingestuurd naar het ziekenhuis. De behandeling met anti-epileptica in de palliatieve fase wordt voortgezet zolang er inname van voeding en vocht is. Wanneer de fase komt waarin inname van medicatie in tabletvorm moeilijk wordt, is het verstandig het anti-epilepticabeleid te vereenvoudigen naar middelen die ook rectaal (valproïnezuur) of vloeibaar (bijvoorbeeld valproïnezuur, carbamazepine, levetiracetam, fenobarbital) toe zijn te dienen. Midazolam is een cytochroom p450 3A4 substraat en carbamazepine een 3A4 inducer. Het gebruik van carbamazepine in de palliatieve fase reduceert daarmee het sedatief effect van midazolam. Wanneer intermitterende sedatie met midazolam gewenst is, poog dan carbamazepine te staken/vervangen door een ander anti-epilepticum. Indien ook deze manier van inname niet meer mogelijk is, zal toediening in de praktijk zelden nog nodig zijn of kan overgegaan worden op toedienen van benzodiazepinen.

De volgende benzodiazepinen kunnen worden gebruikt.

Eerste keuze

• Midazolam 10 mg intranasaal (neusspray1, buccaal of s.c.)
  Het voordeel van midazolam is dat het zowel nasaal als subcutaan kan worden toegediend. De nasale toediening vraagt geen verpleegtechnische handeling. Nadeel is de korte halfwaardetijd, waardoor het minder geschikt is voor onderhoudsbehandeling. Midazolam wordt, gezien de korte halfwaardetijd, vooral gebruikt ter coupering van status epilepticus.
  Let bij frequent (> 3x/wk) of langdurig intranasaal gebruik op ciliotoxisch effect en pijnklachten in de neus. 
  Bij frequente behoefte aan couperen van de aanval valt subcutane toediening te overwegen of is het omzetten naar diazepam rectiole een alternatief.

Vervolgkeuzes

• Diazepam 1 dd 10 mg rectaal, onderhoud 4-40 mg rectaal/dag. 
  Het voordeel van diazepam is de lange halfwaardetijd (48-100 uur bij gezonde volwassenen), waardoor het één keer daags gedoseerd kan worden. De nadelen zijn dat de rectale toedieningsweg weerstand kan oproepen en dat titratie moeilijker is door de lange halfwaardetijd.
  Cave intoxicatie bij ernstige lever- of nierinsufficiëntie.
• Clonazepam druppelvloeistof (2,5 mg/ml) couperen 0,5-1 mg (5-10 druppels) buccaal; onderhoudsdosering 2-4 mg/dag, max20 mg buccaal. Het voordeel van clonazepam is de matig lange halfwaardetijd (20-60 uur).
  Bij gebruik van clonazepam kunnen respiratoire effecten, zoals hypersecretie speeksel en snellere ademhaling, optreden [Snow 2020].
  Gelijktijdig gebruik van clonazepam en valproïnezuur kunnen bijwerkingen zoals duizeligheid (drowsiness) en status epilepticus (absence status) uitlokken [Preston 2019].
• Intraveneuze coupering met fenytoïne of valproïnezuur; dit vereist echter ziekenhuisopname.