Angst en depressie

Uitgangsvragen

Hoe dient depressie te worden vastgesteld en behandeld bij mensen met een verstandelijke beperking in de palliatieve fase?

Hoe dient angst te worden vastgesteld en behandeld bij mensen met een verstandelijke beperking in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based en consensus-based

Aanbevelingen

• Gebruik voor het signaleren van angst en/of depressie de Angst, Depressie En Stemming Schaal (ADESS) of de Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD).
• Houd er rekening mee dat angst en depressie andere uitingsvormen hebben in vergelijking met de algemene populatie.
• Maak  gebruik van expertise van verschillende bronnen: cliënten, naasten, gedragswetenschappers, artsen en het voorliggend (medisch) dossier.
• Houdt bij de diagnostiek en behandeling rekening met de palliatieve fase waarin de persoon met verstandelijke beperking zich bevindt, zowel qua doelen als bij het maken van een inschatting van de kosten en baten die dit traject heeft voor de cliënt en zijn omgeving.
• Maak bij angst en depressie gebruik van de richtlijn Angst in de palliatieve fase of Depressie in de palliatieve fase (Pallialine).
• Maak bij complexe problematiek gebruik multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking [Embregts 2019].

Inleiding

Bij mensen met een verstandelijke beperking komen psychische stoornissen veel vaker voor dan in de algemene bevolking; afhankelijk van het onderzoek komen percentages van 30 tot 40% bij de volwassen populatie met een verstandelijke beperking voor. De gevonden percentages nemen af met toename van de leeftijd (20% bij mensen ouder dan 65 jaar) [Došen, 2014]. De prevalentie van angst- en depressieve stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking in de palliatieve fase is onbekend. Bij mensen met een verstandelijke beperking is er eerder sprake van onderdiagnostiek doordat er sprake is van “diagnostic overshadowing”, waarbij de geuite klachten worden toegeschreven aan de verstandelijke beperking en dientengevolge diagnostiek en behandeling uitblijft [Tuffrey-Wijne, 2015, Došen 2014].

Angst

De richtlijn Angst in de palliatieve fase (Vos, 2008) geeft handvaten hoe angst te herkennen en te behandelen, waarbij rekening gehouden moet worden met de verstandelijke beperking.

Door problemen in de communicatie en doordat angsten anders geuit worden en door diagnostic overshadowing wordt angst gemakkelijk over het hoofd gezien bij mensen met een verstandelijke beperking (Austin, 2018) [Austin, 2018]. Bij mensen met een verstandelijke beperking wordt gesproken van een angststoornis wanneer de angstreactie niet correspondeert met het ontwikkelingsniveau, of wanneer de intensiteit van de angst het functioneren van de persoon frequent of langdurig verstoord. Hoe lager het cognitieve en emotionele ontwikkelingsniveau, hoe nauwkeuriger naar het totale gedrag gekeken moet worden om gedragsreacties correct te interpreteren. Het bestuderen van het al of niet aanwezig zijn van fysiologische symptomen kan hierbij helpend zijn, reacties zoals een versnelde hartslag of transpireren komen bij alle mensen voor, ongeacht of er sprake is verstandelijke beperking [Došen 2014)]
T.a.v. fobieën moet opgemerkt worden dat mensen met een verstandelijke beperking vaker een fobie hebben voor reële situaties en voorwerpen (bijvoorbeeld stofzuigers of plotselinge veranderingen), dit in vergelijking met de algemene populatie waar fobieën vaak betrekking hebben op irreële angsten [Došen 2014].

Depressie

Net zoals voor angst geldt, wordt een depressie bij mensen met een verstandelijke beperking door dezelfde oorzaken vaak gemist (http://www.intellectualdisability.info/mental-health/articles/depression-in-people-with-intellectual-disabilities). Daarnaast wordt het differentiëren tussen depressieve symptomen en andere psychiatrische problemen moeilijker naarmate het ontwikkelingsniveau lager is. Mensen met een zeer ernstige verstandelijke beperking hebben minder mogelijkheden in het differentiëren van gedrag in vergelijking met hogere ontwikkelingsniveaus [Došen, 2014]. Er wordt gesproken van een depressieve stoornis wanneer vier aspecten van het psychosociale leven verstoord zijn; het gevoelsleven, denken en handelen, motoriek en fysiologische functies [Došen, 2014]. Het is belangrijk alert te zijn wanneer een persoon met een verstandelijke beperking storend blijft reageren onafhankelijk van de oorspronkelijke schadelijke prikkels en wanneer het gedrag zinvolle interacties in de weg gaat staan. Er wordt dan gesproken van maladaptief gedrag [Došen, 2014, Austin, 2018].

In de algemene populatie is het meest duidelijke symptoom van een depressie een depressieve stemming. Bij mensen met een verstandelijke beperking kunnen ook andere symptomen opvallen en hoeft een depressieve stemming niet gezien te worden. Te denken valt aan probleemgedrag of fysiologische stoornissen. Voorbeelden hiervan zijn (een toename van) agressie, zelfverwondend gedrag, sneller geïrriteerd zijn, paniekaanvallen, verlies van sociale vaardigheden, motorische geremdheid en incontinentie. Het is belangrijk dat er bij signalen van een depressie gekeken wordt wat de oorzaak hiervan is en dat niet de symptomen behandeld worden. Geïsoleerd symptomen behandelen leidt tot verergering van de depressie. Bij vermoeden van een depressie wordt aangeraden om niet alleen ontwikkelingspsychiatrisch onderzoek uit te voeren, maar ook andere dimensies in kaart te brengen, te denken valt aan onderliggende lichamelijke problemen. Al deze dimensies kunnen meespelen in het ontstaan van maladaptief gedrag en het uiteindelijk ontstaan van psychiatrische stoornissen (Došen, 2014).

PICO

Meetinstrumenten voor mensen met een verstandelijke beperking

Anxiety, Depression And Mood Scale (ADAMS) /Angst, Depressie en Stemming Schaal (ADESS) (2018)

Meetpretentie: Meten van symptomen van depressie en angst bij mensen met een verstandelijke beperking.
Cotan beoordeling: niet aanwezig.
Hermans et al. rapporteerden op basis van drie methodologisch redelijk tot goede studies. De subschaal algemene angst had goede betrouwbaarheidsresultaten, behalve de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid die slecht was. De interne consistentie voor algemene angst (5 factoren) was 0,84 en voor angst (3 factoren) 0,83. De ICC (intraclass correlation coëfficiënt) voor test-hertest in twee weken voor algemene angst was 0,92; 95% BI 0,85 tot 0,96 en voor angst 0,92; 95%-BI: 0,85 tot 0,96. De ICC voor test-hertest in 14 tot 90 dagen was 0,78; 95%-BI: 0,67–0,86. De ICC voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was ICC=0,39; 95%BI 0,13 tot 0,61.
Flynn et al. rapporteerden een zeer goede interne consistentie (n=1), een zeer goede test-hertestbetrouwbaarheid (n=1) en een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (n=1) voor de ADAMS, maar cijfers werden niet gerapporteerd. Ook de criteriumvaliditeit werd als goed geëvalueerd (n=1). Content- en constructvaliditeit zijn niet gemeten [Flynn, 2017].

Assessment of Dual Diagnosis (ADD)

Hermans et al. [2011] rapporteerden op basis van twee studies met redelijke methodologische kwaliteit. De ADD is ontwikkeld voor volwassenen met een lichte of matige verstandelijke beperking. De subschaal Angst is een van de 13 subschalen. Deze studies vonden goede psychometrische eigenschappen voor de ADD-subschaal Angst. De interne consistentie was 0,74 en 0,79. Test-hertest betrouwbaarheid over 2 weken was 0,82; 95% BI 0,73 tot 0,89 en tussen beoordelaar: 0,83; 85% BI 0,74 tot 0,90.

Diagnostic Assessment for the Severely Handicapped (DASH) en Diagnostic Assessment for the Severely Handicapped-II (DASH-II)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van twee studies over de psychometrische eigenschappen van de DASH en de DASH-II. De DASH-studie had onvoldoende methodologische kwaliteit en de DASH-II-studie voldoende. De DASH-(II) is ontwikkeld voor mensen met een ernstige verstandelijke beperking . De subschaal Angst (8 items) is een van de 13 subschalen. De subschaal angst van de DASH en DASH-II had slechte psychometrische eigenschappen (interne consistentie was 0,62 en 0,54), behalve de uitstekende interbeoordelaarsovereenkomst (0,98).

Fear Survey for Adults with Mental Retardation (FSAMR)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de FSAMR. Dit instrument is ontwikkeld voor volwassenen met verstandelijke beperking. De FSAMR-studie had een goede methodologische kwaliteit en vond een uitstekende interne consistentie (0,97), maar een lage correlatie met de ZAS (0,40; 95% BI 0,25 tot 53) en de PIMRA-SR (0,32; 95% BI 0,16 tot 0,46). 

Glasgow Anxiety Scale for people with an Intellectual Disability (GAS-ID)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de GAS-ID. De GAS-ID is ontwikkeld voor mensen met verstandelijke beperking. De GAS-ID-studie had voldoende methodologische kwaliteit en vond uitstekende betrouwbaarheids- en validiteitsresultaten voor de GAS-ID. Interne consistentie=0,97; test-hertestbetrouwbaarheid in vier weken=0,95; 95% BI 0,97 tot 0,99 en convergentie validiteit=0,75.

Mini Psychiatric Assessment Schedule for Adults with a Developmental Disability (Mini PAS-ADD)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van twee studies over de psychometrische eigenschappen van de Mini PAS-ADD. Dit instrument is ontwikkeld voor mensen met verstandelijke beperking. De subschaal Angst en fobieën is een van de zeven subschalen. Een onderzoek was van onvoldoende methodologische kwaliteit, het andere van voldoende kwaliteit. De subschaal Angst en fobieën had lage tot matige psychometrische eigenschappen. De interne consistentie was 0,73 en 0,76 en de convergentie validiteit 0,43 en 0,72.

Mood and Anxiety Semi-Structured (MASS)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de MASS. Dit instrument is ontwikkeld voor beoordeling door zorgverleners van mensen met verstandelijke beperking. Het MASS Interview-onderzoek had een goede methodologische kwaliteit en liet goede validiteitsresultaten zien.

Psychiatric Assessment Schedule for Adults with a Developmental Disability Checklist (PAS-ADD Checklist)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de PAS-ADD. Het instrument is ontwikkeld voor mensen met verstandelijke beperking. De items zijn onderverdeeld in drie clusters, angst wordt behandeld in het cluster Affectief/neurotisch (20 items). Het onderzoek PAS-ADD Checklist was methodologisch van onvoldoende kwaliteit. De PAS-ADD Checklist had matige tot goede betrouwbaarheidsresultaten.

Psychopathology in Autism Checklist (PAC)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de PAC. Het instrument is voor mensen met een verstandelijke beperking en autisme. De subschaal Angst (6 items) is een van de vijf subschalen van PAC. De studie had een goede methodologische kwaliteit. De subschaal Angst van de PAC had een matige betrouwbaarheid en maakt geen onderscheid tussen verschillende psychiatrische diagnoses.

Psychopathology checklists for Adults with Intellectual Disability (P-AID)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de P-AID. Het instrument is ontwikkeld voor volwassenen met verstandelijke beperking. Vijf checklists meten angst: agorafobie, sociale fobie, specifieke fobie, gegeneraliseerde angst en paniekstoornis. De P-AID-studie had een goede methodologische kwaliteit. De betrouwbaarheid van de P-AID was redelijk tot goed.

Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults-Informant (PIMRA-I)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van een studie over de psychometrische eigenschappen van de PIMRA-I. Het instrument is ontwikkeld voor mensen met verstandelijke beperking. Het onderzoek had onvoldoende methodologische kwaliteit en vond een goede test-hertestbetrouwbaarheid voor de subschaal Angststoornis van de PIMRA-I.

Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults-Self-report (PIMRA-SR)

Hermans et al. [Hermans 2011] rapporteerden op basis van twee studies over de psychometrische eigenschappen van de PIMRA-SR. Dit instrument is ontwikkeld voor mensen met verstandelijke beperking. De subschaal angststoornis (7 items) is een van de acht subschalen van PIMRA. Een onderzoek had onvoldoende methodologische kwaliteit, het andere onderzoek was van goede kwaliteit. De betrouwbaarheid van de subschaal Angststoornis van de PIMRA-SR was laag tot matig.

Zung Anxiety Scale (ZAS)

Hermans et al. [Hermans 2011]rapporteerden op basis van twee studies over de psychometrische eigenschappen van de ZAS. De Zung Angstschaal (ZAS) is ontwikkeld voor de algemene bevolking. Het instrument werd onderzocht bij mensen met verstandelijke beperking. De 20 items werden geherformuleerd en het antwoordformaat werd vereenvoudigd tot aan- of afwezigheid van de symptomen. De ZAS-onderzoeken waren van voldoende tot goede methodologische kwaliteit. De ZAS correleerde laag tot matig met andere instrumenten die angst meten.

Diagnostiek

Angst en depressie hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven bij mensen in de laatste levensfase. Om in kaart te brengen of er sprake is van een angst- of depressieve stoornis kan de Angst, Depressie en Stemming Schaal (ADESS, 2018) gebruikt worden. Dit meetinstrument screent of er sprake is van angst en depressieve klachten bij mensen met een verstandelijke beperking.

Angst: Diagnose en behandeling

Angst kan een normale reactie zijn op een abnormale gebeurtenis. Wanneer de angst persisteert en een belemmering vormt voor het functioneren, wordt aanbevolen om problemen op een holistische manier in kaart te brengen. Een voorbeeld hiervan is het opstellen van een integratieve diagnose waarbij de biologische, functionele, ontwikkelingsaspecten en omgevingsaspecten onderzocht worden [Došen, 2014]. Wanneer deze aspecten in kaart gebracht worden, is er onder elk aspect aandacht voor de palliatieve fase en welke invloed deze heeft op angst die de persoon ervaart en hoe verschillende aspecten met elkaar interacteren en zo de angst in stand houden. Bij het in kaart brengen van de verschillende factoren kan gebruik worden gemaakt van observaties, informatie vanuit de persoon zelf, naasten en het voorliggend dossier.

De behandeling is gebaseerd op de bevindingen van de holistische diagnose. [Došen2014] geeft aan dat de behandeling meestal langs verschillende lijnen tegelijkertijd moet beginnen; medicatie voor onderdrukken stressreacties, sociale- en omgevingsomstandigheden die aangepast moeten worden en stressverwerkende ervaringen bij de cliënt [Došen, 2014]. EMDR is een geschikte en effectieve behandelmethode voor PTSS bij mensen met een verstandelijke beperking, mits het protocol aangepast wordt op het ontwikkelingsniveau van de persoon met een verstandelijke beperking (Mevissen, 36, nummer 1) [Mevissen, 2016].

Depressie: Diagnose en behandeling

De oorzaak van de depressie ligt bij mensen met een verstandelijke beperking vaak bij een stressverwekkende ervaring of ervaringen. De reactie op deze ervaring hoeft echter niet gelijk op te treden, maar kan ook een aantal weken of maanden later optreden.

Net zoals bij angst geldt dat bij depressie het van belang is het gedrag op een holistische manier in kaart te brengen. Een integratieve diagnose kan helpen bij het opstellen van een behandeling die alle aspecten die de depressie veroorzaken en in stand houden aan te pakken. Benadrukt moet worden dat aanpakken van afzonderlijke problemen leidt tot verergering van de depressie en kan leiden tot het ontstaan van meer symptomen. Het opstellen van een integratieve diagnose geeft handvaten voor het opstellen van een integratieve behandeling waarbij alle aspecten die de depressie in stand houden behandeld worden.

Voor een nadere uitwerking van diagnostiek bij angst en/of depressie wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij volwassenen met een verstandelijke beperking [Embregts et al, 2019], waarbij rekening gehouden moet worden met de palliatieve fase. Het accent van de behandeling ligt op kwaliteit van leven. Medicatie kan een onderdeel zijn van de behandeling van angst en depressie in de palliatieve fase. Voor het maken van een keuze verwijzen we naar:

• De NVAVG-richtlijn 'Voorschrijven van psychofarmaca'.
• De Pallialine richtlijnen 'Angst' en 'Depressie'.