Pijn

Diagnostiek 

Er is niet systematisch gezocht in de literatuur naar diagnostiek van pijn bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase. De overwegingen en aanbevelingen zijn geformuleerd op grond van ervaringen van experts.

Aanbevelingen

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Overwegingen

De intensiteit van de pijn dient gemeten te worden met behulp van gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. Deze schalen zijn beschreven in de richtlijn Pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (3). Er is veel onderzoek verricht naar betrouwbaarheid van pijnmetingen bij acute en postoperatieve pijn, maar bij langduriger pijn is de evidence niet duidelijk. Meestal worden observatieschalen gebruikt om pijn te meten bij pasgeborenen en jonge kinderen tot ongeveer 4 jaar, en bij kinderen met een uitingsbeperking. Boven de leeftijd van ongeveer 4 jaar wordt zelfrapportage beschouwd als de gouden standaard, omdat kinderen vanaf die leeftijd veelal in staat zijn om verschillende intensiteiten van pijn te kunnen onderscheiden. Boven de leeftijd van 7 jaar kunnen de VAS en de NRS gebruikt worden. Voor gebruik van de pijnschalen, zie: Meting en behandeling van pijn bij kinderen (3). 
In alle gevallen is het belangrijk om rekening te houden met cognitieve en affectieve omgevingsfactoren die de pijnrapportage kunnen beïnvloeden. Het bio psychosociaal model beschrijft dit systeem, zoals angst, depressie, sociale invloeden (‘jongens huilen niet’, ‘als ik nog pijn heb moet ik een prik’, etcetera). Benader daarbij iedere pijnklacht apart en multidimensionaal. Daardoor wordt het mogelijk onderscheid te maken tussen verschillende oorzaken van pijn en gerichter behandeling te starten.

Wanneer kinderen niet (meer) in staat zijn om verbaal te communiceren, kan het mogelijk zijn om te beoordelen hoe de gezichtsexpressie is van het kind en andere uitingen van pijn. Inschatting van ouders is belangrijk bij deze beoordeling. Onderzoek van Terstegen et al. bij een groep van 52 kinderen met ernstige cognitieve beperkingen toonde aan dat de volgende gezichtskenmerken betrouwbaar aanwezig zijn bij acute postoperatieve pijn en een door verzorgers gecorreleerde pijnscore van NRS ≥ 4 (4):

• gespannen gezicht;
• motorische onrust aangezicht;
• grimassen;
• mondhoeken omlaag;
• ogen bijna gesloten;
• ogen dichtgeknepen;
• angstige blik/ paniek;
• ziet/ wordt rood;
• tranen/ huilen.

Voor beoordeling van pijn bij kinderen die niet (meer) in staat zijn om verbaal te communiceren, kan een observatieschaal gebruikt worden zoals de comfort scale of de FLACC. 

In de vegetatieve staat (VS) is het meten van pijn moeilijk, omdat het brein niet of minder in staat is de volledige geïntegreerde pijnmatrix te activeren (5). In de situatie van minimally conscious state (MCS) is deze integratie in het brein wél aanwezig en er kan in deze groep mogelijkerwijze gesproken worden van pijnperceptie (6). Bij deze groep is het waarschijnlijk mogelijk de reactie op een nociceptieve stimulus te scoren met de herziene nociception coma scale (NCS-R) (7). Deze meetschaal is nog niet gevalideerd voor kinderen, maar lijkt wel sensitief te zijn:
Motor respons:
3 – lokalisatie naar pijnlijke prikkel
2 – wegtrekken in flexie
1 – abnormale houding     
0 – geen respons

Verbale respons:
3 – begrijpelijke verbalisatie
2 – geluid
1 – kreunen
0 – geen respons

Gezichtsuitdrukking:
3 – huilen
2 – grimassen
1 – reflexmatige mondbeweging/ schrikreactie 
0 – geen respons

Overweeg alleen aanvullend onderzoek als dit therapeutische consequenties heeft, bijvoorbeeld een MRI bij verdenking op metastasen die op een zenuwwortel drukken of bij een MRI-cerebrum bij hoofdpijn.