Pijn

Werkgroep

Maarten Mensink, voorzitter
Tom de Leeuw
Elise van de Putte
Anne Weenink
Ellen Siegers-Bennink
Mariska Nieuweboer
Jennifer van Dijk
Kim van Teunenbroek
De leden van de Kerngroep

Inleiding, definitie en oorzaak

Pijn is door de International Association for the Study of Pain (IASP) gedefinieerd als een subjectieve sensorische en emotionele ervaring die gerelateerd is aan feitelijke of dreigende weefselschade. In dezelfde definitie wordt gesteld dat het onvermogen tot spreken niet uitsluit dat iemand pijn zou kunnen ervaren. Dit betekent dat een pijnlijke ervaring per definitie subjectief is; dat wat een patiënt aangeeft als pijnlijk te ervaren moet dus als zodanig worden erkend. 
Voor ouders en kinderen in de palliatieve fase, is pijn een zeer stresserend symptoom, dat zorgt voor heel veel angst. Daarom is het ontzettend belangrijk om de pijn zo snel en zo goed mogelijk te behandelen.

Het ontstaan van pijn is een multifactorieel en dynamisch verschijnsel. Hierbij is het van groot belang te beseffen dat pijnsignalen (nociceptieve stimuli) weliswaar vaak in het perifere weefsel ontstaan, maar dat het ruggenmerg, de hersenstam en de hogere centra in het brein noodzakelijk zijn voor de verwerking van deze signalen. De dorsale hoorn van het ruggenmerg moduleert de nociceptieve stimulus, waardoor dezelfde stimulus makkelijker of moeilijker naar de hersenstam wordt doorgegeven. De hersenstam integreert de nociceptieve stimulus met het stress-respons systeem, zodat het lichaam zich aan de bedreigende prikkel kan aanpassen, en vanuit de thalamus wordt het signaal naar verschillende gebieden in de hersenen geprojecteerd; het functioneren van deze verschillende gebieden in samenhang wordt de pijnmatrix genoemd en bestaat onder andere uit de prefrontale cortex, de amygdala, de somatosensorische cortex en de insula. Pas na deze integratie spreekt men van pijnperceptie welke resulteert in een pijnbeleving en een fysieke respons die het kind, afhankelijk van het cognitieve ontwikkelingsniveau op verschillende manieren kan uiten.
 

Figuur 3 Schematische weergave ven het ascenderende en descenderende pijntraject. Ascenderend pijn trajecten = rood; descenderende pijntrajecten = blauw.

Omgekeerd treedt tijdens het ontstaan van een pijnstaat het descenderende inhiberende systeem in werking; vanuit de hersenstam en de hogere centra projecteren zenuwbanen naar onder andere het peri-aquaductaal grijs (PAG) en de rostro-ventrale medulla (RVM). Activatie van deze gebieden leidt onder andere tot inhiberende activiteit van de eerdergenoemde interneuronen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg, waardoor de ascenderende nociceptieve stimuli minder makkelijk de hersenstam bereiken. Bij pasgeborenen zijn de synaptische uitlopers van de dendritische boom van de zenuwcellen nog relatief aspecifiek met elkaar verbonden, waardoor een ascenderend signaal diffuus wordt geprojecteerd in het centrale zenuwstelsel. Daarbij is het descenderend inhiberende systeem bij geboorte nog niet volledig ontwikkeld. De reactie op zo'n (pijn)prikkel zal daardoor veel heftiger en gegeneraliseerd verlopen. Naarmate het kind ouder wordt zullen in het zenuwstelsel de synaptische verbindingen selectiever worden ('dendritic pruning'), waardoor signalen efficiënter en nauwkeuriger kunnen worden geprojecteerd. De reactie op een (pijn)prikkel zal naarmate de ontwikkeling vordert steeds selectiever en beter lokaliseerbaar worden. Dit houdt gelijke tred met de cognitieve ontwikkeling van het kind; de cognitieve ontwikkeling is namelijk gelijkelijk afhankelijk van 'dendritic pruning'. 
Pijn komt voor bij 40-45% van de kinderen met een aandoening die het leven vervroegd beëindigt (1). Van de kinderen die komen te overlijden door een maligne aandoening heeft 70-90% pijn als één van de hoofdsymptomen (2).

Oorzaken van pijn
De differentiaaldiagnose van pijn is erg groot en kan worden ingedeeld aan de hand van de verschillende oorzaken voor de pijn.

Inflammatoire pijn
Een ontstekingsproces, bijvoorbeeld een zwerende wond, maakt dat lokaal tal van ontstekingsmediatoren zoals cytokines worden vrijgemaakt; dit wordt de 'inflammatory soup' genoemd. Deze cytokines zijn grotendeels pro-algetisch en kunnen rechtstreeks aangrijpen op de fijne zenuwuitlopers (met name C-vezels). Wanneer cytokines receptoren op de zenuwvezel-celmembraan bezetten resulteert dat in een depolarisatie van die vezel. Deze depolariserende activiteit wordt via het ruggenmerg naar de hersenen geleid, waar het bijdraagt aan pijnperceptie.
Daarnaast kan de zwelling die vaak gepaard gaat met een ontstekingsproces bijdragen aan druk en rek op de C-vezels, wat ook depolarisatie van die vezels veroorzaakt.
Botpijn bij kanker is een mengvorm waarbij ofwel tumorcellen osteolytische activiteit vertonen, ofwel chemotherapeutica osteonecrose veroorzaken. De lytische producten zijn in staat om nociceptieve zenuwuitlopers te depolariseren, met nociceptie als gevolg.

Viscerale pijn
Viscerale pijn (orgaan pijn) kan grofweg in twee hoofdoorzaken verdeeld worden: ischaemische pijn en kapselrek. Wanneer de doorbloeding van een orgaan ernstig belemmerd wordt zal de ontstane ischaemie ernstige pijn veroorzaken. Tumorgroei in een orgaan (bijvoorbeeld metastasen in lever of stapeling van leukocyten in de milt bij leukemie) zorgt voor rek op de viscerale kapsels. De rijke innervatie van die kapsels zorgt voor diepe, intense pijn. Ook een door urineretentie uitgezette blaas kan oorzaak zijn van pijn.

Musculoskeletale pijn
Wanneer gewrichten langdurig in een abnormale stand of statisch worden belast geeft dit surmenage van de gewrichtskapsels. Deze surmenage uit zich als microlaesies in het bindweefsel van de kapsels. Deze microlaesies activeren de lokale ontstekingscascade met activatie van nociceptieve zenuwuitlopers. Men dient erop bedacht te zijn dat de wervelkolom rijk is aan gewrichten (meer dan 70 gewrichten) en dat met name de facetgewrichten kwetsbaar zijn: dit zijn kleine gewrichtsoppervlakken waar veel kracht op komt te staan. Een abnormale stand van de wervelkolom (oorzakelijk of ter compensatie) leidt in veel gevallen tot musculoskeletale pijn.
De spieren kunnen echter ook oorzakelijk zijn bij pijn. Wanneer spiergroepen continu aangespannen moeten worden om een standsafwijking van een gewricht te corrigeren, zullen de spiervezels overbelast raken met wederom door microlaesies geïnduceerde activatie van nociceptieve zenuwuitlopers. Daarnaast kunnen bijvoorbeeld stapelingsziekten deposities in spiercellen veroorzaken, hetwelk aanleiding geeft tot het ontstaan van myositis met de daarbij behorende pijnklachten.

Neuropatische pijn
Pijn door beschadiging of ziekte van het perifere of centrale zenuwstelsel zelf noemt men neuropatische pijn. Voorbeelden hiervan zijn doorsnijding van een zenuw, medicatie- gerelateerde schade, of bacteriële/virale schade aan zenuwen. Wat al deze vormen van neuropatische pijn gemeen hebben is een stoornis in het normale depolarisatiepatroon met ectopische depolarisatie als gevolg. Deze stoornis kan van fysieke aard zijn (doorsnijden van celmembranen met ongecontroleerde natrium- en calcium influx), medicamenteus door medicatie die inwerkt op het metabolisme en onderhoudsmechanisme van de zenuwcel (vincristine) of van pathogene aard middels de schade die infectieuze vectoren toebrengen aan de gastheer(zenuw)cellen.
Naast neuropatische pijn bestaat ook nociplastische pijn en centrale sensitisatie. Deze pijn berust op een persisterende activiteit van een pijnprojectie in het centraal zenuwstelsel, waarbij er niet per sé (meer) feitelijke schade hoeft te bestaan. Dit kan optreden bij langdurige activiteit van een bepaald pijntraject, waarin het intrinsieke leervermogen (plasticiteit) van het zenuwstelsel zorgt voor de persistentie van de synaptische verbindingen. 
Een zeldzame maar zeer ernstige vorm van neuropatische pijn is centrale pijn, waarbij schade in de thalamus (bijvoorbeeld door een infarct) zorgt voor ectopische activiteit van de gehele pijnmatrix, met ernstige, praktisch onbehandelbare pijn over grote delen van het lichaam.