Stappenplan

Diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon waarbij frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk. 

Het is van belang fecale incontinentie en overloopdiarree te onderscheiden van "echte” diarree. 
Diarree kan vervolgens onderverdeeld worden in acute of chronische diarree.

Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die < 14 dagen bestaat.

Chronische diarree: Wanneer de diarree langer dan 14 dagen aanhoudt of recidiveert, spreekt men van chronische diarree, maar deze afbakening is vrij arbitrair.

Stap 1: Anamnese en lichamelijk onderzoek 
Anamnese

• Beoordeel (het risico op) dehydratie op basis van het klinisch beeld en maak onderscheid in risico op dehydratie en ernstige dehydratie.
• Beoordeel frequentie, aspect en consistentie van de ontlasting. Informeer naar bloedbijmenging.      
• Maak onderscheid tussen overloopdiarree, fecale incontinentie en diarree door andere oorzaken.      
• Maak onderscheid in acute en chronische diarree op basis van de duur van de klachten en beoordeel mogelijke oorzaken. 
• Vraag de patiënt naar al genomen maatregelen tegen de diarree en het effect daarvan.
• Bespreek met de patiënt de impact van de diarree op het dagelijks functioneren en welbevinden.

Lichamelijk onderzoek

• Evalueer de hydratietoestand en de klinische stabiliteit.
• Overweeg bij chronische diarree onderzoek van de buik, zo nodig aangevuld met inspectie van de anus, feces en een rectaal toucher.

Stap 2: Aanvullend onderzoek

• Laboratorium onderzoek bij (vermoeden) dehydratie is alleen zinvol als dit consequenties heeft voor de besluitvorming over behandeling en toediening van vocht. 
• Wees ongeacht duur van de diarree terughoudend met fecesonderzoek omdat dit zelden van invloed is op beleid.
• Of verdere aanvullende diagnostiek gepast is, wordt samen met patiënt of naasten afgewogen aan de hand van impact, haalbaarheid en gewenst zijn van diagnostiek en daaruit volgend beleid.

Stap 3: Licht de patiënt voor over diarree en de (mogelijke) behandeling daarvan

• Besteed aandacht, toon begrip en erken de ervaren last van diarree in de palliatieve fase. Houd er rekening mee dat spreken over ontlasting in sommige culturen lastig kan zijn.
• Leg het volgende uit: 
  • De betekenis van de term diarree.
  • De mogelijke oorzaak van diarree en indien van toepassing: wat overloopdiarree betekent. 
  • De te verwachten effecten van voedingsmiddelen.
  • Het effect van medicatie op diarree en van diarree op medicatie.

Stap 4: Overweeg behandeling als de patiënt klachten heeft 
Niet-medicamenteuze behandeling

• Voor extra vocht en elektrolyten bij (risico op) uitdroging zie de NHG-standaard Acute diarree en de richtlijn Dehydratie en vochttoediening. 
• Overweeg extra (gelvormende) voedingsvezels. Voedingsvezels kunnen soms helpen om dunne ontlasting meer structuur te geven. Let dan op gepaste vochtintake.    

Medicamenteuze behandeling

• Vaak zal de oorzaak van de diarree onbekend blijven of is gerichte behandeling niet haalbaar of wenselijk. Overweeg patiënten met diarree in de palliatieve fase dan zo nodig symptomatisch te behandelen. 
  • Start bij acute diarree met loperamide 4 mg, daarna 2 mg na elke defecatie, max. 16 mg per dag.  Bij chronische diarree is de aanbeveling 1-6dd 2 mg.
  • Als loperamide onvoldoende werkt kan bij chronische diarree een ander opioïd zoals morfine 1-6dd 5 mg worden overwogen. Opeen volgende opties ter overweging zijn psylliumvezels (bij waterige diarree) en octreotide (bij secretoire diarree).  
• De bovenstaande symptomatische behandeladviezen gelden ook voor patiënten met diarree bij een high-output stoma.  

• Acute diarree 
  • Antibiotica worden ontraden bij acute infectieuze diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen.  
  • Overweeg bij ernstig zieke patiënten met algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts, veel bloed en slijm bij de ontlasting) of een gecompromitteerd immuunsysteem, indien de verwekker niet bekend is: azitromycine 500 mg 1dd gedurende drie dagen (na afname faeceskweek). 
  • Overweeg in overleg met de behandelend arts bij patiënten met hemorragische radiatieproctitis het toevoegen van metronidazol aan een mesalazine- of betamethasonklysma. 

• Chronische diarree 
  • Overweeg proefbehandeling colestyramine bij hoog vermoeden malabsorptie galzouten.
  • Overweeg pancreasenzym suppletie bij een grote kans op pancreasinsufficiëntie.  

Stap 5: Overweeg de inzet van ondersteunende zorg

• Geef aandacht aan eventuele gevoelens van schaamte bij incontinentie en geurproblemen. 
• Bespreek wat de rol van de naaste kan zijn bij niet-medicamenteuze maatregelen, voedingsadviezen en therapietrouw. 
• Ga na of er ondersteuning/begeleiding gewenst is van professionele zorgverleners bij de uitvoering van leefregels, voedingsadviezen en therapietrouw. Overweeg om een diëtist te betrekken. Geef advies over adequaat incontinentiemateriaal en hoe dit verkregen en vergoed kan worden. Consulteer of verwijs hiervoor eventueel naar een (wijk)verpleegkundige of stomaverpleegkundige. 
• Geef advies over geschikte huidproducten bij eventueel huidletsel (vochtletsel) dat is ontstaan door diarree.  
• Denk bij patiënten met een stoma of bij huidproblemen rond de anus of bij dreigend vochtletsel aan overleg met of verwijzing naar een gespecialiseerde (wond)verpleegkundige of een gespecialiseerde verpleegkundige op het gebied van stomazorg en fecale incontinentie. 
• Overweeg om een klachtendagboek bij te laten houden door de patiënt/naaste met als doel inzicht te krijgen in frequentie, duur en effect van beleid.  

Stap 6: Beoordeel de onderhoudsmedicatie van de patiënt
Algemene overwegingen bij diarree ten aanzien van onderhoudsmedicatie:

• Vraag de patiënt naar medicatiegebruik en pas zonodig toedieningsvorm of dosering aan.
• Bij braken binnen vier uur na inname van de medicatie (indien er ook voedsel in de maag is), of bij hevige diarree, is er een kans op onvolledige absorptie van onderhoudsmedicatie. 
• Houd rekening met verminderde absorptie van bijvoorbeeld anti-epileptica, anticoagulantia, lithium en digoxine. 
• Bij patiënten die vitamine-K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon) gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K de stollingstijd verlengd zijn. Laat zo nodig de INR bepalen of informeer de trombosedienst. 
• Bij patiënten die lithium gebruiken kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan. Laat zo nodig de medicatiespiegels bepalen. 
• Bij patiënten die bloedglucoseverlagende middelen (metformine, sulfonylureumderivaten , SGLT2 remmers) gebruiken, kan hypoglykemie en/of lactaatacidose ontstaan. Overweeg deze middelen dan tijdelijk te verminderen of te staken.  
• Overweeg antihypertensiva tijdelijk te staken vanwege het risico op hypotensie. 
• Overweeg medicatie die hyperkaliëmie bevorderen (RAS-remmers, kaliumsparende diuretica) te minderen of te staken.