Signalering en anamanese

Uitgangsvraag

Welke onderwerpen dienen aan bod te komen bij het afnemen van een anamnese bij patiënten in de palliatieve fase met diarree? 

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Beoordeel (het risico op) dehydratie (koorts, braken, vochtinname, urineproductie, diuretica, dorst, neiging tot collaps, sufheid, verwardheid, kramp, myalgie, paresthesieën). 
• Maak onderscheid in (risico op) dehydratie en ernstige dehydratie op basis van klinisch beeld.
• Beoordeel frequentie, aspect en consistentie van de ontlasting; hierbij kan zo nodig gebruik gemaakt worden van de Bristol Stoelgang Schaal (BSS). Informeer naar bloedbijmenging.     
• Maak onderscheid tussen overloopdiarree, fecale incontinentie en diarree door andere oorzaken.     
  • Vraag de patiënt wat hij/zij precies bedoelt met “diarree”.
  • Vraag naar voorgeschiedenis (obstipatie, maligniteit, eerdere abdominale chirurgie). 
• Maak onderscheid in acute en chronische diarree op basis van de duur van de klachten.
• Bij acute diarree: 
  • Vraag naar vóórkomen bij naasten en (hun) eventuele buitenlandse reizen. 
  • Beoordeel besmettingsgevaar voor anderen.
  • Onderzoek een relatie met voeding (fruit, vruchtensappen, sorbitol, xylitol, tagatose, light dranken, koffie, alcohol en melkproducten bij het vermoeden van lactose-intolerantie).
  • Beoordeel sondevoeding (let op onvoldoende hygiëne, te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding, vezelarme voeding).  
  • Vraag naar recente radiotherapie of chemotherapie, immunotherapie of doelgerichte therapie, coeliacusblokkade, splanchnicusblokkade (bij pijn bij pancreascarcinoom e.d.).
• Bij chronische diarree:
  • Onderzoek de mogelijke relatie met medicatie, met name laxantia.
  • Onderzoek de mogelijke relatie met onvoldoende vezels in de voeding en de bij acute diarree genoemde factoren betreffende (sonde)voeding.
  • Vraag naar (bekende) comorbiditeit die de diarree kan veroorzaken.
  • Overweeg een infectie bij immuungecompromitteerde patiënten:
    • cave Clostridioides difficile bij antibiotica in de voorgeschiedenis.
  • Overweeg zeldzamere oorzaken bij risicopatiënten (zie inleiding, oorzaken) mede aan de hand van:
    • bijkomende klachten (opgeblazen gevoel, winderigheid, buikpijn, buikkrampen, nachtelijke diarree, flushes (blozen), gewichtsverlies): 
    • aspect van ontlasting (vettige diarree, moeilijk door te spoelen, grijs-bleek van kleur, bloed).
• Vraag de patiënt naar al genomen maatregelen tegen de diarree en het effect daarvan.
• Vraag de patiënt naar medicatiegebruik en pas zonodig toedieningsvorm of dosering aan.
• Bespreek met de patiënt de impact van de diarree op het dagelijks functioneren en welbevinden.
   

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De werkgroep is van mening dat een goede anamnese het belangrijkste instrument is bij de diagnostiek van diarree. 

Bij een patiënt met diarree wordt eerst een inschatting gemaakt van het risico op dehydratie en de hydratietoestand. Diarree kan leiden tot hypovolemie, hyper- of hyponatriëmie, metabole acidose of alkalose en hypo- of hyperkaliëmie. De kans op hyperkaliëmie is verhoogd bij ouderen, patiënten met verminderde nierfunctie en patiënten die kaliumverhogende geneesmiddelen gebruiken.

Hypo- en hyperkaliëmie zijn levensbedreigende toestanden met onbehandeld een hoge mortaliteit. Symptomen van hypokaliëmie zijn: spierzwakte, kramp, myalgie, paresthesieën, afname van peesreflexen, hartritmestoornissen (ECG-afwijkingen) en nierfalen. Symptomen van hyperkaliëmie zijn: een slecht reagerende patiënt, slapheid, dyspneu en hypotensie (systolisch< 90 mmHg) [NHG 2014].

Vooral oudere patiënten hebben een verhoogd risico op dehydratie in verband met een verminderde dorstprikkel, frequent diureticagebruik en/of een verminderd concentratievermogen van de nieren. Het inschatten of er sprake is van dehydratie is echter veel moeilijker. Bij ouderen zeggen de klassieke signalen van dehydratie weinig over de aanwezigheid ervan. In een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse onderzochten Hooper et al. de diagnostische waarde van eenmalig gemeten klinische symptomen en aanvullende tests als screeningstest voor dehydratie bij ouderen. Studies werden geïncludeerd als ze, bij mensen van 65 jaar of ouder, een referentiestandaard hadden gemeten en tenminste één indextest. Dehydratie was gedefinieerd als een serumosmolaliteit van 295 mOsm/kg of meer, waarmee zowel dreigende als bestaande dehydratie werd gemeten. Men vond dat vochtintake (missen van drankjes tussen de maaltijden), axillaire vochtigheid en vermoeidheid enige waarde hadden als stand-alone test, maar een klinisch relevante voorspelling van (dreigende) dehydratie had alleen een gelijktijdig optreden van verschillende signalen. Andere testen, hartfrequentie, droge mond, dorst en urinevolume, hadden geen diagnostische waarde [Hooper 2015].
Bij ouderen is het dan ook van belang een diagnose van (dreigende) dehydratie pas te stellen bij het bestaan van meerdere signalen uit anamnese en bij lichamelijk onderzoek (zoals vermoeidheid en verminderde vochtintake). Het is niet onaannemelijk dat deze aanbeveling ook opgaat voor kwetsbare patiënten in de palliatieve fase [IKNL 2010].

Om keuzes te kunnen maken over behandeling is het nodig om op basis van klinisch beeld onderscheid te maken in een (verhoogd risico op) dehydratie en ernstige dehydratie. Mensen met een verhoogd risico op dehydratie of matige dehydratie kunnen thuis met orale rehydratie worden behandeld, bij ernstige dehydratie is verwijzing naar specialistische zorg vaak aangewezen [NHG 2014, NHG 2022].

• (Verhoogd risico op) dehydratie:
  • Ouderen ≥ 70 jaar.
  • Comorbiditeit bij ouderen (hartfalen, verminderde nierfunctie).
  • Waterdunne diarree > zesmaal per dag gedurende ≥ een dag.
  • Diarree en koorts ≥ een dag.
  • Waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken én minimale vochtopname, opvallende dorst.
• Ernstige dehydratie:
  • Sufheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen.

Is er wel sprake van diarree?
Soms wordt er door de patiënt over diarree gesproken bij het bestaan van fecale incontinentie of overloopdiarree. Zowel fecale incontinentie als overloopdiarree kunnen goed anamnestisch worden herkend. Om onnodige of verkeerde aanvullende diagnostiek en verkeerd beleid te voorkomen, verdient het dan ook aanbeveling om te vragen wat de patiënt precies bedoelt met ‘diarree’. Bij diarree zijn frequentie en hoeveelheid van de ontlasting toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk. Vraag daarom ook altijd naar frequentie, aspect en consistentie van de ontlasting. Om inzicht te krijgen in consistentie kan gebruik gemaakt worden van de Bristol Stoelgang Schaal (BSS) [Blake 2016]. 

Wat is de oorzaak?
Acute diarree (diarreeduur tot veertien dagen) is meestal infectieus. Soms is er een relatie met voedingsmiddelen zoals fruit, vruchtensap, koffie, alcohol en sorbitol in bijvoorbeeld suikervrije drank of melk en melkproducten bij lactose-intolerantie. Te veel of te snel opgehoogde sondevoeding kan aanleiding zijn voor diarree.
Overweeg een reactie op chemotherapie, immunotherapie of doelgerichte therapie als oorzaak van diarree. Denk bij het bestaan van bijkomende symptomen als heftige buikpijn ook aan andere oorzaken van de diarree zoals diverticulitis, appendicitis of colitis [NHG 2014].

Chronische diarree (wanneer de diarree langer dan veertien dagen aanhoudt of recidiveert)
Naar schatting wordt bij een derde van de patiënten met chronische diarree geen oorzaak gevonden. 
Medicatie en met name overmatig gebruik van laxantia kunnen de oorzaak zijn van chronische diarree.
Een veelvoorkomende oorzaak van chronische diarree is diarree bij het prikkelbaredarmsyndroom. Andere te overwegen comorbiditeiten die diarree kunnen veroorzaken zijn inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), coeliakie, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie of chronische pancreatitis. De patiënt zal hier meestal al mee bekend zijn en de anamnese richt zich op de specifieke aandoening en bijkomende klachten.

Mensen met een afweerstoornis (immuungecompromitteerd) hebben een grotere kans op infecties en op een gecompliceerd beloop van een infectie. Afweerstoornissen komen vaak voor in Nederland. Het gaat meestal om verworven afweerstoornissen die onder andere bij het gebruik van immuunsuppressiva kunnen optreden. Patiënten krijgen immuunsuppressieve medicatie voor de behandeling van chronisch inflammatoire aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes (SLE), de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (inflammatory bowel disease, IBD) of psoriasis. Minder frequent zijn aangeboren immuundeficiënties en afweerstoornissen die ontstaan door medicatie na transplantatie van organen of na stamceltransplantatie, tijdens chemotherapie, door hematologische aandoeningen of door hiv-infectie [NHG 2022, RIVM].

Bij immuungecompromitteerde patiënten met een infectieuze diarree kan de diarree langer aanhouden. Chronische diarree kan bij deze patiënten het gevolg zijn van een infectie met een parasiet (Giardia lambia) of een virus (bijvoorbeeld het norovirus). Tot de zeldzamere infectieuze oorzaken van (chronische) diarree, die tot wel twintig dagen aan kan houden, behoort de toxineproducerende bacterie Clostridioides difficile. Kolonisatie komt vooral voor in ziekenhuizen, maar ook daarbuiten. Risicofactoren zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en (mogelijk) maagzuurremming. Het risico op dehydratie is groot.
Minder vaak voorkomende oorzaken van chronische diarree in de palliatieve fase zijn [Vos 2019]:

• Malabsorptie galzouten; klachten: frequente diarree (vaker dan tien keer per dag), die soms ook ‘s nachts optreedt. Feces kan grijzig-bleek van kleur zijn en moeilijk door te spoelen, soms heeft het ongebruikelijke kleuren (groen, geel, oranje). 
• Bacteriële overgroei; klachten: opgeblazen gevoel, winderigheid, maagpijn, buikkrampen.
• Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI): klachten: buikpijn na de maaltijd, vettige, stinkende diarree (steattoroe), een opgeblazen gevoel en gewichtsverlies. 
• Carcinoïdsyndroom bij patiënten met neuro-endocrine tumoren; klachten: flushing (blozen) en diarree.  

Neveneffecten van diarree
Aanhoudend braken en diarree kunnen de werking van medicatie beïnvloeden. Dat kan om aanpassing van toedieningsvorm of dosering van onder andere de volgende middelen vragen: RAS-remmers en (kaliumsparende) diuretica (risico op hypotensie en hyperkaliëmie), andere antihypertensiva (risico op hypotensie), anti-epileptica (risico op te hoge of te lage spiegels), lithium (risico op intoxicatie), digoxine (risico op te lage spiegels bij beperkte opname of juist op intoxicatie bij verminderde nierfunctie of hypokaliëmie), corticosteroïden, anticoagulantia, analgetica, hypoglykemische middelen (risico op hypoglykemie bij sulfonylureumderivaten, op lactaatacidose bij metformine) en insuline [NHG 2014]. Zie ook de module medicamenteuze behandeling. 

Het is belangrijk om de impact op het welbevinden van de patiënt en diens naasten te bespreken.  Bijkomende klachten - zoals misselijkheid, braken, irritatie van de perianale huid - kunnen ook grote impact op het welbevinden hebben.
 

Blake MR, J. M. Raker JM, Whelan K. Validity and reliability of the Bristol Stool Form Scale inhealthy adults and patients with diarrhoea-predominantirritable bowel syndrome. Aliment  Pharmacol Ther. 2016;44:693–703.

Bossi P, Antonuzzo A, Cherny NI, Rosengarten O, Pernot S, Trippa F, Schuler U, Snegovoy A, Jordan K, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv126-iv142. doi: 10.1093/annonc/mdy145. PMID: 29931177.

Hoekstra J, de Vos MAR, van Duijn NP, Schade´ E, Bindels PJE. Using the Symptom Monitor in a Randomized Controlled Trial: The Effect on Symptom Prevalence and Severity. Journal of Pain and Symptom Management.2006; 31(1):22-9.

Hooper L., Abdelhamid A., Attreed N.J., Campbell W.W., Channell A.M., Chassagne P. et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 4: 2015. 

IKNL. Richtlijn Dehydratie en vochttoediening 2010. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/dehydratie-en-vochttoediening. [Geraadpleegd 22 april 2024].

IKNL. Richltijn Obstipatie in de pallitieve fase 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/obstipatie. [Geraadpleegd 22 april 20024].

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Acute diarree 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-diarree#volledige-tekst-inleiding. [Geraadpleegd 21 december 2023].

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Behandel richtlijn misselijkheid en braken 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/misselijkheid-en-braken#volledige-tekst-kernboodschappen-. [Geraadpleegd 3 mei 2024]

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), NHG-standaard Obstipatie 2010. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/obstipatie. [Geraadpleegd 22 april 2024].

PHAROS. Laageletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden. [Internet]. Beschikbaar op:
https://www.pharos.nl/thema/laaggeletterdheid-gezondheidsvaardigheden. [Geraadpleegd 30 mei 2024]

RIVM. Richtlijn Clostridioides difficile 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/clostridioides-difficile#index_Diagnostiek. [Geraadpleegd 21 december 2023].

RIVM. Immuungecompromiteerde patienten. [Internet}. Beschikbaar op: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/immuungecompromitteerde-patienten. [Geraadpleegd 30 mei 2024].

Vos ACW, Terveer EM, van ’t Wout JW, van Wijk ACM, Keller JJ. Chronische diarree in de dagelijkse praktijk. NedTijdschrGeneeskd.2019;167:D7695.