Bijlagen

Autorisatiedatum en geldigheid
Deze richtlijn is goedgekeurd op 8 juli 2024. De eigenaars van de richtlijn moeten kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen.
Bij voorkeur beoordelen de eigenaars jaarlijks de (modules van de) richtlijn op actualiteit. Zo nodig wordt de richtlijn tussentijds op onderdelen bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de inhoud dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur verlengd. De geldigheid van de (modules van de) richtlijn komt eerder te vervallen, indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn tot (modulaire) herziening. Stichting PZNL draagt gedurende de hele geldigheidsduur zorg voor het beheer en de ontsluiting van deze richtlijn.

Initiatief en betrokken verenigingen
Initiatief
Agendacommissie richtlijnen palliatieve zorg (KNMG/IKNL)
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)

Regiehouder
Stichting PZNL is als regiehouder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van (de modules van) deze richtlijn en daarmee de eerstverantwoordelijke om bij te houden of de richtlijn geüpdatet moet worden.

Eigenaarschap
Het eigenaarschap van deze richtlijn ligt bij de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen die de herziening hebben uitgevoerd en de richtlijn hebben geautoriseerd.  

Deze richtlijn is geautoriseerd door:
KNMP - Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
NHG - Nederlandse Huisartsen Genootschap
NIV - Nederlandse Internisten Vereniging
NVA - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
NVD - Nederlandse Vereniging voor Diëtisten
NVMDL - Nederlandse Vereniging van Maag-, Darm- en Leverartsen
Palliactief - Palliactief
PFN* - Patiëntenfederatie Nederland
Verenso - Verenso
V&VN - Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen
*Deze verenigingen autoriseren niet, maar stemmen in met de inhoud.

Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen.
Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
Sinds 1 januari 2024 is de procesbegeleiding van richtlijnen ondergebracht bij Stichting PZNL.

Stichting PZNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence based richtlijnen voor de palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. Stichting PZNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Financiering en juridische betekenis 
Deze richtlijn(module) is gefinancierd door ZonMW. De inhoud van de richtlijn(module) is niet beïnvloed door de financierende instantie. 
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register van Zorginstituut Nederland betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden in het dossier van de patiënt. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van elke zorgverlener, zowel BIG-geregistreerd als niet BIG-geregistreerd.

Referentie
Refereer naar deze richtlijn als: PZNL. Richtlijn Diarree in de palliatieve fase 2024. [Internet]. Beschikbaar op: [URL]. [Geopend op: 24-09-2024].

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke en beroepsverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. 
Het patiëntenperspectief (zie ook bijlage Methode) is vertegenwoordigd door de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep.
Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een literatuuronderzoeker betrokken.

Werkgroepleden

• Mevr. prof. dr. M.Y. (Marjolein) Berger, hoogleraar huisartsgeneeskunde, NHG
• Mevr. drs. A. (Annemarie) den Dulk, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
• Mevr. A.H. (Herma) ten Have MSc, diëtist, NVD
• Mevr. dr. M.H.W. (Marlène) van de Poel, internist, NIV
• Mevr. N. (Noeska) Schrijver, verpleegkundige, V&VN

Klankbordleden

• Mevr. drs. A. (Annemieke) Horikx, apotheker, KNMP
• Mevr. E.M. (Esmée) Sauter MSc, adviseur patiëntenbelang, Patiëntenfederatie Nederland (tot 15-02-2023)

Ondersteuning

• Mevr. F.E.A.H. (Francis) Essers, secretaresse, IKNL.
• Mevr. M.J. (Mathilde) Roelofsen MSc, procesbegeleider, adviseur palliatieve zorg, IKNL
• Mevr. drs. I.D. (Inge) van Trigt, procesbegeleider, adviseur palliatieve zorg, IKNL, PZNL (vanaf 1-1-2024)
• Dhr. dr. J. (Joan) Vlayen, literatuuronderzoeker, ME-TA 

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van de werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen. Alle leden van de richtlijnwerkgroep en klankbordgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via richtlijnen@pznl.nl

Elke module is opgebouwd volgens een vast stramien: uitgangsvraag, aanbevelingen, literatuurbespreking, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (dat zijn de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Enkele uitgangsvragen zijn zonder systematisch literatuuronderzoek uitgewerkt.

Knelpuntenanalyse
In de voorbereidende fase van de richtlijn is een overzicht met knelpunten opgesteld. Deze knelpunten zijn middels een enquête voorgelegd aan zorgprofessionals via relevante beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Hierbij werd de respondenten gevraagd de knelpunten te prioriteren. Tevens was er de mogelijkheid om andere knelpunten aan te dragen. De uitkomsten van de knelpunteninventarisatie ziet u via onderstaande hyperlink: Factsheet knelpunteninventarisatie Diarree in de palliatieve fase (maart 2023).
Deze resultaten zijn door de werkgroep besproken en omgezet in uitgangsvragen. 

Ontwikkeling module(s)
Uitgangsvragen zonder systematisch literatuuronderzoek 
Bij zes modules is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De teksten en aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis en ervaringen uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door (niet systematisch) literatuuronderzoek. Deze artikelen zijn niet methodologisch beoordeeld. 

De GRADE-methodiek 
Uitgangsvragen aanvullend onderzoek, niet-medicamenteuze behandeling en medicamenteuze behandeling zijn via de evidence-based GRADE methodiek uitgewerkt.

Zoeken en selecteren
Bij deze modules is de uitgangsvraag omgezet naar één of meerdere onderzoeksvragen op basis van specifieke zoektermen. Daarnaast zijn door de werkgroep uitkomstmaten aangegeven die voor de patiënt belangrijk zijn. Deze uitkomstmaten zijn gewaardeerd op basis van belang bij de besluitvorming en hierdoor onderverdeeld in cruciale, belangrijke en niet-belangrijke uitkomstmaten. 
Aan de hand van deze zoektermen is gezocht in diverse elektronische databases naar wetenschappelijke literatuur. De zoekstrategieën per onderzoeksvraag vindt u in de bijlage ‘zoekverantwoording’.
Op basis van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria werd de gevonden literatuur geselecteerd, eerst op basis van de titel en samenvatting en vervolgens op basis van het gehele artikel. Per module zijn de aantallen gevonden artikelen en de aantallen geëxcludeerde studies te vinden in bijlage ‘zoekverantwoording’. Redenen voor exclusie zijn opgenomen in de exclusietabellen in de bijlage ‘zoekverantwoording’.

Naast de selectie op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht: 
1.    Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's). 
2.    Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's). 
Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Kwaliteit van individuele studies
Individuele studies werden beoordeeld door middel van de Cochrane Risk of Bias tool (gerandomiseerde studies) en de AMSTAR Risk of Bias tool (systematische reviews). 

Kwaliteit van het bewijs
Vervolgens werd de kwaliteit van het bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. Zoals te zien is in tabel 1, starten RCT's hoog en observationele studies laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de bewijskracht en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (zie tabel 1). Op deze manier werd de bewijskracht per uitkomstmaat gegradeerd.

Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Algehele kwaliteit van bewijs 
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-methodiek per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Voor het literatuuronderzoek werd door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn. Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. 
Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties: 

• De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs; 
• De uitkomstmaten wijzen in dezelfde richting (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen van de algehele kwaliteit van bewijs. 

Op basis hiervan werden de conclusies geformuleerd (zie tabel 2, overgenomen uit Tool GRADE voor interventies (zorginzicht.nl) [Dutch GRADE network, 2022]).

Tabel_2_Gestandaardiseerde_formuleringen_van_resultaten_richtlijn_Diarree-(1).pdf 

Bron: Santesso, Glenton et al. 2020 (GRADE guidelines 26). Vertaling: Dutch GRADE Network 
8 Hoge kwaliteit bewijs: het werkelijke effect ligt dicht bij het geschatte effect 
9 Redelijke kwaliteit van bewijs: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar kan daar substantieel van verschillen 
10 Lage kwaliteit van bewijs: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect 
11 Zeer lage kwaliteit van bewijs: het werkelijke effect verschilt zeer waarschijnlijk substantieel van het geschatte effect 

Grote en redelijke effecten zijn sowieso belangrijk. Kleine effecten kunnen belangrijk of onbelangrijk zijn. Bij het beslissen over de vraag of het een belangrijk of onbelangrijk effect betreft is een leidraad wat de drempelwaarde is waarboven of waaronder de beslissing (aanbeveling) zou veranderen. 
Voor het uitvoeren van de literatuurstudie wordt door de werkgroep vastgesteld welke uitkomstmaten voor patiënten relevant zijn, met aandacht voor tevoren vastgestelde grenzen voor klinische relevantie [AQUA 2021], de zogenaamde minimum clinically important difference (MCID). Voor elke uitkomstmaat kan een MCID worden vastgesteld. Als het om één specifieke vragenlijst gaat dan kan de MCID worden vastgesteld door de werkgroep, maar voor veel vragenlijsten is deze op basis van onderzoek al vastgesteld. Als er voor een meta-analyse meerdere vragenlijsten (met als uitkomst een SMD (Gestandaardiseerd gemiddeld verschil tussen twee groepen)) zijn gebruikt of er is gebruik gemaakt van dichotome maten (met als uitkomst een RR (Relatief Risico)) dan wordt er in de meeste gevallen gebruik gemaakt van een vuistregel. Hierbij wordt een SMD van 0,2 (of -0,2) als grens voor MCID gezien [Cohen 1988] en bij een RR is dit 0,75 (of 1,25) [Guyatt 2011]. Met andere woorden als een SMD tussen de -0,2 en 0,2 of de RR tussen 0,75 en 1,25 valt is er geen klinisch relevant verschil tussen de vergeleken interventies. Een SMD vanaf (-)0,2 wordt een klein effect genoemd, vanaf (-)0,5 een redelijk effect en vanaf (-)0,8 een groot effect. 

Formuleren van overwegingen
Naast het bewijs uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de module. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen (Figuur 1).

Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen:

Gewenste effecten
Gewenste effecten zijn bijvoorbeeld een verbetering van de kwaliteit van leven of vermindering van pijn. 

Ongewenste effecten
Ongewenste effecten zijn bijvoorbeeld ernstige bijwerkingen of een langere ligduur in het ziekenhuis.

Kwaliteit van het bewijs
Het kwaliteit van het bewijs weerspiegelt hoe zeker we ervan zijn dat het geschatte effect een bepaalde aanbeveling voldoende kan ondersteunen [Dutch Grade Network 2022]. Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

Patiëntenperspectief
Beschreven wordt in hoeverre het bewijs aansluit bij de waarde en behoefte van de patiënt. Wat vindt de patiënt het belangrijkste? Of waar loopt de patiënt tegenaan? Is er voldoende bewijskracht voor de voor patiënten relevante uitkomsten? Wat zijn de consequenties voor patiënten (bijv. opnameduur, kosten die zij zelf maken). Wegen de gewenste effecten op tegen de ongewenste effecten?

Balans van gewenste en ongewenste effecten
Beschreven wordt in hoeverre de voordelen opwegen tegen de nadelen. Ook de perspectieven van de patiënt en de professional worden belicht, als die verschillend zijn.

Economische overweginen en kosten-effectiviteit
In dit criterium worden de kosten en middelen beoordeeld.

Gelijkheid (health equity)
Dit criterium gaat over de vraag of implementatie van de interventie leidt tot verbetering in gezondheid voor alle groepen in de maatschappij, bijvoorbeeld voor alle niveaus van sociaal-economische status. Een interventie waarvoor zelf de kosten moeten betaald, een lange reistijd vergen of waarvoor bepaalde vaardigheden nodig zijn kan leiden tot ongelijkheid (inequity).

Aanvaardbaarheid 
Beschreven wordt in hoeverre de inventie aanvaardbaar is. Voor de beoordeling van dit criterium moet helder zijn wie de stakeholders zijn. Dit kunnen zorgprofessionals en patiënten (en hun naasten), maar ook zorgverzekeraars, beleidsmakers of andere betrokkenen zijn, afhankelijk van de setting en het gekozen perspectief.

Haalbaarheid
De balans tussen gewenste en ongewenste effecten kan in het voordeel van de interventie zijn, maar alleen wanneer implementatie van de interventie haalbaar is zal deze leiden tot de verwachte gezondheidswinst. Potentiële implementatie barrières zijn divers van aard, denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit. Voorbeelden zijn beperkte beschikbaarheid van de interventie of training van zorgpersoneel in het buitenland. Een ander voorbeeld is duurzaamheid. Wanneer productie, toediening en/of gebruik van de interventie niet duurzaam is (bijvoorbeeld belastend voor het milieu), weegt dit mee in de beoordeling van haalbaarheid en daarmee de sterkte en richting van de aanbeveling. Bij een vergelijking van twee interventies kunnen de duurzaamheidsaspecten meewegen in de uiteindelijke formulering van de aanbeveling. Wanneer uitwerking van het duurzaamheidsaspect van belang is kan dit ook als additioneel criterium worden uitgewerkt.

Rationale voor de aanbeveling
Optioneel eindigt de overweging met een heel korte samenvatting waarom de aanbeveling voor of tegen de interventie adviseert en welke criteria zwaar en minder zwaar hebben gewogen. In het geval van een conditionele/zwakke aanbeveling worden de condities of voorwaarden behorend bij de aanbeveling beschreven.

Formuleren van aanbevelingen 
Aanbevelingen in richtlijnen geven een antwoord op de uitgangsvraag. De GRADE-methodiek kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van de aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin - voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Zie voor de formulering van sterke en zwakke aanbevelingen Tabel 3.

Tabel 3. Formulering van aanbevelingen

Inbreng patiëntenperspectief
Het patiëntperspectief is vertegenwoordigd door afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland in de  klankbordgroep. 
De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt. Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

• Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd. 
• De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren. 
• De Patiëntenfederatie Nederland is geconsulteerd in de externe commentaarronde. 
• De Patiëntenfederatie Nederland heeft ingestemd met de inhoud van de richtlijn. 
• Patiënteninformatie/een patiëntensamenvatting wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites. 

Referenties

Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers; 1988.

Dutch GRADE Network. Toepassen GRADE voor interventies: tool. 2022. [Internet]. Beschikbaar op: Tool GRADE voor interventies (zorginzicht.nl). [Geopend op 14-09-2022].

Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux PJ, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schünemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence--imprecision. J Clin Epidemiol. 2011 Dec;64(12):1283-93. doi: 10.1016/j.jclinepi.2011.01.012. Epub 2011 Aug 11. Erratum in: J Clin Epidemiol. 2021 Sep;137:265.

Zorginstituut Nederland. AQUA-Leidraad. 2021. [Internet]. Beschikbaar op: Aqua-Leidraad (zorginzicht.nl). [Geopend op 8-7-2022].

Zoekverantwoording_richtlijn_Diarree_in_de_palliatieve_fase.pdf

Evidence_tabellen_en_GRADE_profielen_richtlijn_Diarree_in_de_palliatieve_fase.pdf

Van een kennislacune wordt gesproken als na kennissynthese geconstateerd wordt dat een gebrek  
aan kennis het maken van de afweging van gewenste en ongewenste effecten belemmert. De  
volgende vormen van kennislacunes kunnen worden onderscheiden [IQ healthcare 2013]:  
1.    Er is geen gepubliceerd onderzoek gevonden dat aansluit op de geformuleerde uitgangsvraag (mits er optimaal gezocht is); 
2.    Het gevonden onderzoek (één of meerdere studies) was van onvoldoende kwaliteit, vanwege: 

• Lage bewijskracht van het gebruikte onderzoekdesign (bijvoorbeeld observationeel of niet-vergelijkend onderzoek bij therapeutische interventies); 
• De schatting van de effectmaat of -maten is niet precies (breed betrouwbaarheidsinterval), bijvoorbeeld doordat het onderzoek te klein in omvang was; 
• De onderzoeksresultaten zijn inconsistent, waardoor geen goede conclusie kan worden getrokken over het effect en de effectgrootte; 
• Het bewijs is indirect, door het gebruik van een andere patiëntenpopulatie dan waar de richtlijn op van toepassing is, andere uitkomst of andere determinanten of door uitsluitend indirecte vergelijkingen; 
• Er is een grote kans op rapportage- of publicatiebias (bijvoorbeeld door een sterke mate van belangenverstrengeling). 

 
De geformuleerde kennislacunes zullen door stichting PALZON worden beoordeeld op basis van  
onder andere: 

• Al lopend onderzoek op het gebied; 
• Hoe goed de lacune te onderzoeken is.

Kennislacunes in de richtlijn ‘Diarree in de palliatieve fase’ 
De richtlijnwerkgroep heeft tijdens het proces van richtlijnontwikkeling kennislacunes verzameld voor de richtlijn ‘Diarree in de palliatieve fase’. 

Aanvullend onderzoek 

• Er zijn geen vergelijkende studies over het effect van laboratorium onderzoek (glucose, CRP), feces kweek en endoscopie op diarree, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid bij patiënten in de palliatieve fase met diarree. 

 Niet-medicamenteuze behandeling 

• Er is één cross-over gerandomiseerde studie gevonden over het effect van glutamine op diarree in vergelijking met geen glutamine bij patiënten met minstens graad 2 nevenwerkingen ten gevolge van chemotherapie voor maagkanker of colorectale kanker. Deze was van redelijke kwaliteit. 
• Er is één gerandomiseerde studie gevonden over het effect van probiotica op diarree of bijwerkingen in vergelijking met placebo bij patiënten met diarree binnen vier weken na radiotherapie in de abdominale streek. Deze was van lage kwaliteit. 
• Er is één gerandomiseerde studie gevonden over het effect van de combinatie van probiotica, glutamine en visolie op diarree in vergelijking met Peptisorb bij patiënten met acute post-radiotherapie enteritis. Deze was van redelijke kwaliteit.  
• Er zijn geen studies gevonden over het effect van voeding, vocht, vezels, zouten en elektrolyten bij patiënten (≥ 18 jaar) in de palliatieve fase met diarree. 

Medicamenteuze behandeling 

• Er is één quasi-gerandomiseerde studie gevonden over het effect van metronidazol toegevoegd aan mesalazine en betamethasone enema (klysma) op diarree bij patiënten met hemorragische radiatie proctitis in vergelijking met mesalazine en betamethasone enema alleen. De evidence is zeer onzeker en deze studie was van zeer lage kwaliteit. 
• Over het effect van loperamide, colestyramine, pancreasenzymen of opioïden werden geen vergelijkende studies of systematische reviews gevonden.  

Het communicatie- en implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines. Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met communicatie: een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn. Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies per beroepsgroep. Dit om te bevorderen dat zorgverleners de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan. Als onderdeel van elke richtlijn stelt Stichting PZNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op. Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op www.palliaweb.nl/onderwijs-en-opleiden-palliatieve-zorg. 

Doelgroepen 
De belangrijkste communicatiedoelgroepen zijn:  

1. verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, (huis)artsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, physician assistants 
2. In palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners, zoals: consulenten palliatieve zorg, kaderopgeleide specialisten 
3. Paramedici zoals diëtisten 
4. Geestelijk verzorgers, maatschappelijk werkers en psychologen 
5. Patiënten en naasten (in het bijzonder laaggeletterden) 

Doel en communicatiedoelen 
Hoofddoel 
Het toegankelijk maken van actuele en betrouwbare kennis en informatie over de richtlijn diarree in de palliatieve fase voor patiënten, naasten en zorgverleners. 
 
Communicatiedoelen 
Kennis: 
De doelgroepen weten: 

• dat er een herziene richtlijn is en waar ze die kunnen vinden;
• de belangrijkste wijzigingen (zie hieronder);
• wanneer en hoe de richtlijn wordt toegepast;  
• wat de richtlijn inhoudt.

Houding:   
De doelgroepen 1 t/m 6 ervaren 

• dat de herziene richtlijn aansluit op de in de praktijk ervaren knelpunten en is gebaseerd op de laatste evidence.  
• dat het volgen van de richtlijn de zorgverlener ondersteunt bij de voorlichting, besluitvorming en toepassing van palliatieve zorg bij patiënten met diarree. 

De doelgroep Patiënten en naasten 

• staat positief tegenover het bespreken van wensen en behoeften met hun zorgverlener(s). 

Gedrag:   
Wat moet wie (anders) gaan doen nu de richtlijn uit is?

De doelgroepen 1 t/m 6

• raadplegen de richtlijn wanneer zij vragen hebben rondom palliatieve zorg bij patiënten met diarree
• bespreken tijdig wensen, behoeften en behandelmogelijkheden met patiënt en diens naasten  

De doelgroep Patiënten en naasten 

• gaat tijdig in gesprek met de zorgverlener(s) over de wensen en behoeften rondom kwaliteit van leven en sterven  

Strategie 
Zoals zichtbaar wordt in de communicatiedoelen zijn er twee sporen in de communicatie: richting zorgprofessionals en richting patiënten en naasten. Deze twee sporen trekken we door in de communicatiestrategie:  
  
We gaan zorgprofessionals faciliteren. We geven ze de tools om de zorg voor hun patiënt conform de geldende inzichten uit te voeren. We bieden praktische voorbeelden hoe de richtlijn bijdraagt aan betere palliatieve zorg en op welke wijze je palliatieve zorg onderdeel maakt van het tijdige gesprek met patiënten en naasten. 
  
We gaan patiënten en naasten informeren om tijdig na te denken over hun wensen en behoeften en deze te bespreken met hun zorgverlener(s). 

Gehanteerde definities van diarree
In deze richtlijn worden de volgende definities gehanteerd:

Diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon waarbij frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk [NHG 2014].

Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die < 14 dagen bestaat [NHG 2014].

Chronische diarree. Wanneer de diarree langer dan 14 dagen aanhoudt of recidiveert, spreekt men van chronische diarree, maar deze afbakening is vrij arbitrair [NHG 2014].

Overloopdiarree (ook wel paradoxale diarree genoemd) is het schijnbare optreden van diarree bij darmobstructie en fecale impactie: lekkage van dunne ontlasting langs de ingedikte fecesprop [IKNL 2022]. In deze richtlijn wordt verder gesproken van overloopdiarree.

Fecale incontinentie is het onbedoelde verlies van normale of dunne ontlasting.

Knelpunten van zorgverleners 
De belangrijkste knelpunten die uit de knelpuntenanalyse naar voren zijn gekomen, waren:   

• Preventie
• Herkennen van risicofactoren
• Signalering van symptomen
• Oorzaken van diarree
• Behandeling van de oorzaak
• De keuze voor niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
• De keuze voor medicamenteuze symptomatische behandeling
• Evalueren van effect van de behandeling
• Coördinatie van zorg
• Indicatie voor overleg met de 2e lijn of doorverwijzing
• Voorlichting aan patiënten en naasten 

Belangrijkste wijzigingen
De richtlijn is op een aantal punten vernieuwd ten opzichte van de oude richtlijn:

• De oorzaken van diarree zijn uitgebreider beschreven
• Aandacht voor bijwerkingen van diarree
• Er is duidelijk onderscheid tussen de behandeling van acute en van chronische diarree

Kernboodschappen  
Kernboodschap zorgverleners 
De richtlijn diarree in de palliatieve fase is herzien. Deze is tot stand gekomen op basis van input van zorgprofessionals (knelpuntenenquête) en patiënten en naasten, gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten uit onderzoek en ontwikkeld conform de wetenschappelijk methodologie. Hierdoor sluit de richtlijn aan op en biedt het een antwoord op knelpunten in de praktijk. Zo lever je de best mogelijke zorg.   
  
De richtlijn is op een aantal punten vernieuwd ten opzichte van de oude richtlijn, zie hierboven bij Belangrijkste wijzigingen.   
  
Kernboodschap patiënten en naasten   
Algemene kernboodschap voor alle richtlijnen 
Het is belangrijk om tijdig na te denken over wat voor jou als patiënt belangrijk is en wat kwaliteit van leven maakt. Praat hierover met je zorgverlener. Deze kan je voorzien van goede informatie over de verschillende keuzemogelijkheden, consequenties, onzekerheden en verantwoordelijkheden.  Je zorgverlener werkt volgens bepaalde richtlijnen om de best mogelijke zorg te leveren. De richtlijn diarree in de palliatieve fase is daar één van. 
 
Middelen  
Onderstaand schema kan uiteraard door voortschrijdend inzicht aangevuld of aangepast worden. De volgende middelen worden bij publicatie opgeleverd. 

Status 
Dit communicatie- en implementatieplan is bijgewerkt tot 6 juni 2024 Dit communicatie- en implementatieplan zal tot de publicatie en daarna nog worden aangevuld en kunnen wijzigen.

Referenties

IKNL. Richtlijn Obstipatie in de palliatieve fase 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/obstipatie. [Geraadpleegd 21 december 2023].

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Acute diarree 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-diarree#volledige-tekst-inleiding. [Geraadpleegd 21 december 2023].