Richtlijn Diarree in de palliatieve fase
Begripsbepaling
Definitie palliatieve fase
Wanneer de palliatieve fase start, is afhankelijk van de onderliggende ziekte. Bij patiënten met kanker start de palliatieve fase als de kanker ongeneeslijk is (geworden). Bij ongeneeslijke ziektes die altijd leiden tot de dood (zoals ALS) start de palliatieve fase bij de diagnose. Bij kwetsbaarheid en bij chronische ziektes zoals COPD en hartfalen is de afloop onzekerder. Daarbij is de ‘surprise question’ als markering behulpzaam: ‘Zou u verbaasd zijn als uw patiënt binnen een jaar is overleden?’ Bij het antwoord ‘nee’ wordt de palliatieve fase gemarkeerd. Effectieve communicatie vormt, samen met gezamenlijke besluitvorming en proactieve zorgplanning, de basis voor zorgverlening, waarbij de patiënten en naasten centraal staan.
Afbakening
Deze richtlijn is van toepassing op alle patiënten waarbij het antwoord op de surprise question ‘nee’ is (dus ongeacht de onderliggende aandoening) [IKNL/Palliactief, 2017].
Definitie palliatieve zorg
In het Kwaliteitskader palliatieve zorg NL [IKNL/Palliactief 2017] wordt palliatieve zorg gedefinieerd als zorg die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening of kwetsbaarheid. Door het voorkómen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van problemen van fysieke, psychische, sociale en spirituele aard [IKNL/Palliactief 2017].
Palliatieve zorg heeft oog voor het behoud van autonomie, toegang tot informatie en keuzemogelijkheden bij mensen in de laatste levensfase. De geboden zorg komt zo goed als mogelijk tegemoet aan de waarden, wensen, behoeften en omstandigheden van de patiënt en diens naasten.
Palliatieve zorg heeft de volgende kenmerken:
- De zorg kan gelijktijdig met ziektegerichte behandeling verleend worden.
- Generalistische zorgverleners en waar nodig specialistische zorgverleners en vrijwilligers werken samen als een interdisciplinair team in nauwe samenwerking met de patiënt en diens naasten en stemmen de behandeling af op door de patiënt gestelde waarden, wensen en behoeften.
- De centrale zorgverlener coördineert de zorg ten behoeve van de continuïteit.
- De patiënten en hun naasten hebben regie over hun zorg en bepalen hoe en welke naasten en zorgverleners daarbij betrokken zijn.
- De wensen van de patiënt en diens naasten omtrent waardigheid worden gedurende het beloop van de ziekte of kwetsbaarheid, tijdens het stervensproces en na de dood erkend en gesteund.
Definitie diarree
Diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon waarbij frequentie en hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk [NHG 2014].
Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die < 14 dagen bestaat [NHG 2014].
Chronische diarree. Wanneer de diarree langer dan 14 dagen aanhoudt of recidiveert, spreekt men van chronische diarree, maar deze afbakening is vrij arbitrair [NHG 2014].
Overloopdiarree (ook wel paradoxale diarree genoemd) is het schijnbare optreden van diarree bij darmobstructie en fecale impactie: lekkage van dunne ontlasting langs de ingedikte fecesprop [IKNL 2022]. In deze richtlijn wordt verder gesproken van overloopdiarree.
Fecale incontinentie is het onbedoelde verlies van normale of dunne ontlasting.
Definitie dehydratie
Dehydratie, oftewel uitdroging, betekent een tekort aan lichaamswater. Er bestaat geen algemeen aanvaard criterium wanneer er sprake is van dehydratie. Vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht wordt meestal uitgedrukt in procentuele afname van het lichaamsgewicht. In de dagelijkse praktijk wordt de mate van dehydratie echter geschat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek [NHG 2014].
Dehydratie als gevolg van diarree kan worden onderscheiden van dehydratie bij stervende patiënten, of onwil tot drinken. Wanneer men in deze situatie stopt met drinken, zal de dood vaak binnen enkele dagen intreden. Voor beleid in deze fase zie de richtlijn Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase.
Prevalentie
Diarree komt veel voor in het laatste levensjaar van patiënten met kanker: 25-30% van de patiënten geeft aan last van diarree te hebben, naast vermoeidheid (84%), pijn (59%), verminderde eetlust (51%), dyspneu (48%), hoesten (38%), slapeloosheid (32%), misselijkheid (30%), obstipatie (25%) en braken (10%) [Hoekstra 2006, Versluis 2023]. Van de patiënten geeft 4,5% aan diarree als meest hinderlijke symptoom te ervaren [Hoekstra 2007]. In een systematisch literatuuronderzoek naar prevalentie van symptomen van mensen met ongeneeslijke kanker is de gemiddelde prevalentie van diarree 11% (95%CI 7-16%) (22 studies, 16.592 patiënten). Het is onbekend hoeveel mensen in het laatste levensjaar waren [Teunissen 2007]. Er zijn geen aanwijzingen dat diarree toeneemt in het laatste levensjaar van mensen met kanker [Versluis 2023]. Bij patiënten met AIDS in de palliatieve fase wordt diarree door 6-54% van de patiënten aangegeven [Simms 2011]. Bij kwetsbare ouderen in de palliatieve fase komt diarree minder vaak voor. Van de 303 oudere patiënten (48%≥85 jaar) die palliatieve zorg kregen in een hospice of zorginstelling had 1,9% diarree [Rodriguez 2010].
Geen van de gevonden onderzoeken naar prevalentie van diarree in het laatste levensjaar maakt onderscheid tussen acute en chronische diarree.
Ontstaanswijze
De volgende mechanismen kunnen leiden tot diarree:
- osmotische diarree: verminderde resorptie van de darminhoud, bijvoorbeeld bij gebruik van osmotische laxantia of andere medicamenten, colitis ulcerosa, verminderd resorberend oppervlak door operaties of fistels, te snelle toediening of te hoge dosering van sondevoeding;
- secretoire diarree: verhoogde secretie van water en elektrolyten in de darm, bijvoorbeeld bij infecties, als bijwerking van chemotherapie of radiotherapie of als paraneoplastisch verschijnsel; deze vorm van diarree is onafhankelijk van de voedselinname van de patiënt en persisteert bij vasten;
- motorische diarree: veranderde motiliteit van het darmkanaal en daardoor vertraagde passage en bacteriële overgroei in de dunne darm of juist versnelde passage, bijvoorbeeld bij gebruik van peristaltiekbevorderende laxantia, na blokkade van de plexus coeliacus of door autonome neuropathie ten gevolge van diabetes mellitus;
- steatorroe: uitscheiding van vet met de feces, veroorzaakt door malabsorptie van galzouten zoals bij pancreasinsufficiëntie.
Oorzaken
Het is van belang fecale incontinentie en overloopdiarree te onderscheiden van "echte” diarree. Diarree kan vervolgens onderverdeeld worden in acute of chronische diarree. Deze presentaties hebben verschillende oorzaken waardoor beloop en beleid anders zijn. Afhankelijk van klachten, leeftijd en omstandigheden worden verschillende oorzaken van diarree betrokken in de diagnostische overwegingen. De hieronder gepresenteerde tabellen en teksten geven suggesties waaraan te denken bij volwassenen in de palliatieve fase maar geven geen uitputtende opsomming. Het beleid bij overloopdiarree en fecale incontinentie vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Zie daarvoor de richtlijn Obstipatie in de palliatieve fase, richtlijn Ileus in de palliatieve fase en de NHG-standaard Obstipatie.
Overloopdiarree
Er kan sprake zijn van overloopdiarree bij obstipatie of darmobstructie. De meest voorkomende oorzaak van overloopdiarree is obstipatie. Daarnaast is maligne darmobstructie een veelvoorkomend probleem bij patiënten met een urogenitale of gastro-intestinale maligniteit. Bij benadering heeft 42% van de vrouwen met ovariumcarcinoom een darmobstructie in de palliatieve fase. Maligne darmobstructie is vaak het resultaat van intra-abdominale tumormassa of diffuse carcinomatosis die occlusie van de darm, problemen met motiliteit van de darm of pseudo-obstructie veroorzaken. Deze obstructieve processen veroorzaken fecale ophoping en kunnen (chronische) overloopdiarree geven [Cherny 2004].
Acute diarree
Tabel 1 Oorzaken van acute diarree ter overweging bij patiënten in palliatieve fase
| Acute diarree | |
| Infectieus | Viraal: noro- en rotavirus, sommige adenovirussen; |
Bacterieel:
|
|
| Voedingsfactoren | Sondevoeding (onvoldoende hygiëne, te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding, vezelarme voeding); Veel fruit, vruchtensappen, sorbitol, xylitol, tagatose, lightdranken, koffie, alcohol en melkproducten bij het vermoeden van lactose-intolerantie. |
| Systemische behandeling | Chemotherapie; Immunotherapie; Doelgerichte therapie. |
| Radiotherapie | Bestraling bekken |
| Diverticulitis | |
[NHG 2014, Cherny 2004, Kroschinsky 2017]
Bij acute diarree is er meestal sprake van een infectie. De verwekker is vaak viraal en soms bacterieel. Een differentiële diagnose is op basis van het klinisch beeld niet goed mogelijk en meestal ook niet nodig. Het natuurlijke beloop van een acute infectieuze diarree is over het algemeen gunstig, na tien dagen is 90% van de patiënten klachtenvrij, de gemiddelde genezingsduur is vier tot zeven dagen, dehydratie komt zelden voor. Een besmetting met STEC kan echter in <10% leiden tot het levensbedreigende hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), waarbij hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie optreden [NHG 2014].
Naar schatting heeft acute diarree in maximaal 1,5% van de gevallen een niet-infectieuze oorzaak [NHG 2014]. Het is niet bekend hoe groot dit percentage is in de palliatieve fase. Andere oorzaken ter overweging zijn: voedingsfactoren, zoals fructose in fruit en vruchtensappen, zoetstoffen in light dranken, sorbitol, xylitol en tagatose, lactose, cafeïne en alcohol, kunnen bij (overmatig) gebruik diarree veroorzaken. Bij sondevoeding kan diarree veroorzaakt worden door onvoldoende hygiëne, een te hoge toedieningssnelheid, te koude voeding of vezelarme voeding.
Chemotherapie, immunotherapie, doelgerichte therapie en radiotherapie van het kleine bekken kunnen colitis met diarree veroorzaken [Kroschinsky 2017, Cherny 2004].
Bij diverticulitis staat acuut ontstane buikpijn op de voorgrond. Denk aan diverticulitis bij een patiënt met een binnen enkele dagen ontstane aanhoudende, scherpe, stekende pijn linksonder in de buik. Vaak is er ook sprake van koorts, maar pijn is de belangrijkste klacht. Bij pijn rechtsonder in de buik is een rechts gelokaliseerde diverticulitis klinisch niet te onderscheiden van een acute appendicitis [NHG standaard Diverticulitis 2011].
Chronische diarree
Tabel 2 Oorzaken van chronische diarree ter overweging bij patiënten in palliatieve fase
| Chronische diarree | |
| Medicatie | Laxantia |
| IJzerpreparaten | |
| NSAID’s | |
| Antibiotica (pseudomembraneuze colitis, verstoring darmflora) | |
| Magnesiumbevattende antacida | |
| Misoprostol | |
| Bètablokkers | |
| ACE-remmers | |
| SSRI’s | |
| Stoppen met opioïden | |
| Infectieus | Parasieten: Giardia lamblia (giardiasis) |
| Bacterieel: Clostridioides difficile (CD) | |
| Co-morbiditeit | Prikkelbaredarmsyndroom |
| Inflammatoire darmziekten | |
| Coeliakie | |
| Diabetes mellitus (DM) | |
| Hyperthyreoïdie | |
| Chronische pancreatitis | |
| Carcinoïdsyndroom bij neuro-endocriene | |
| Malabsorptie | Malabsorptie galzouten Bacteriële overgroei dunne darm |
| Exocriene pancreasinsufficiëntie | |
[Cherny 2004, Vos 2023, Farrugia 2021]
Bij chronische diarree wordt naar schatting slechts bij een derde van de patiënten (niet specifiek in palliatieve fase) een oorzaak gevonden.
Een zeer veelvoorkomende oorzaak van chronische diarree in de palliatieve fase is het routinematig voorschrijven van (te veel) laxantia. Daarnaast kunnen ook geneesmiddelen als antibiotica, digitalis, bètablokkers, NSAID's, diuretica, colchicine, cytostatica en magnesiumzouten chronische diarree veroorzaken, meestal op basis van versnelde darmpassage.
Een andere veelvoorkomende oorzaak van chronische diarree, niet noodzakelijk in de palliatieve fase, is het prikkelbaredarmsyndroom (PDS). De diagnose PDS wordt meestal voor het 65e levensjaar gesteld. PDS veroorzaakt langdurig klachten. Episodes van buikpijn hangen samen met een wisselend of veranderd defecatiepatroon en kunnen komen en gaan [NHG-standaard Prikkelbaredarmsyndroom 2022, Vos 2023].
Een infectieuze oorzaak komt veel minder vaak voor bij chronische diarree en betreft voornamelijk een parasitaire infectie met Giardia lamblia (giardiasis). Bij een symptomatische patiënt gaat diarree gepaard met gasvorming, misselijkheid en buikkrampen. Na twee tot drie weken verdwijnt de diarree meestal. Er kan echter ook sprake zijn van een chronisch intermitterend ziektebeeld (relaps) waarbij asymptomatische perioden worden afgewisseld met episoden van diarree. Klinische symptomen hierbij zijn gewichtsverlies, algehele malaise en vermoeidheid [RIVM 2019].
Tot de zeldzamere oorzaken van infectieuze chronische diarree behoort de toxineproducerende bacterie Clostridioides difficile. Kolonisatie komt vooral voor in ziekenhuizen, maar ook daarbuiten. Risicofactoren zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en (mogelijk) maagzuurremming. Een antibioticum (cefalosporines, clindamycine en fluoroquinolonen) kan tot drie maanden na de behandeling een infectie door C. difficile uitlokken [NHG 2014, RIVM 2014]. Een Clostridioides difficile-infectie gaat vaak samen met koorts, buikpijn of buikkrampen. Een milde tot matig ernstige infectie duurt ongeveer twintig dagen. De kans op uitdroging is groot. De infectie kan ook fulminant verlopen met een soms dodelijke (pseudomembraneuze) colitis. Dan kan er bloed bij de ontlasting zitten [RIVM 2014].
Er kan sprake zijn van een (bekende) andere comorbiditeit die de diarree veroorzaakt, zoals een inflammatoire darmziekte (IBD) of coeliakie, een abnormale immuunrespons op gluten. Bij hormonale functiestoornissen zoals bij diabetes mellitus of hyperthyreoïdie kan door versnelde darmpassage chronische diarree ontstaan.
Afhankelijk van de voorgeschiedenis kunnen malabsorptie van galzouten, bacteriële overgroei en exocriene pancreasinsufficiëntie worden overwogen als oorzaak van chronische diarree:
- Malabsorptie van galzouten kan ontstaan als gevolg van problemen in de dunne darm (ileum) waar galzoutabsorptie plaatsvindt. Denk daarbij aan ontsteking of verwijdering van het ileum bij de ziekte van Crohn of behandeling van kanker. De malabsorptie kan ook ontstaan na galblaasverwijdering [Farrugia 2021], bij coeliakie, chronische pancreatitis, radiotherapie of ten gevolge van bacteriële overgroei in de dunne darm. De diarree die dan ontstaat is meestal frequent (>10x/dag), en treedt soms ook ‘s nachts op. Feces kan grijzig-bleek van kleur zijn en moeilijk door te spoelen, soms heeft het ongebruikelijke kleuren (groen, geel, oranje) [Vos 2023].
- De peristaltiek van de dunne darm houdt de bacteriepopulatie binnen bepaalde grenzen. Veranderingen in deze peristaltiek (bijvoorbeeld door adhesies), anatomische veranderingen van de darm (bijvoorbeeld gastro- of enterocolische fistel, kortedarmsyndroom na resectie van maag of ileum, na colectomie en/of ileostoma) kunnen leiden tot bacteriële overgroei in de dunne darm. Heeft deze overgroei voldoende omvang bereikt, dan is de kans op malabsorptie van galzouten groot. Hierdoor kan gisting ontstaan met diarree als gevolg [Vos 2023].
- Exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI, waarbij sprake is van onvoldoende uitscheiding van vet-, eiwit- en koolhydraatsplitsende enzymen en van onvoldoende uitscheiding van bicarbonaat) leidt tot malabsorptie. EPI wordt gedefinieerd als een verminderde exocriene pancreasenzymactiviteit in de darmen, zodanig dat normale spijsvertering niet meer mogelijk is. Symptomen zijn buikpijn na de maaltijd, vettige, stinkende diarree, een opgeblazen gevoel en gewichtsverlies. Vaak vindt men vitaminetekorten. Een insulinetekort kan de bloedsuiker doen stijgen, zo kan zelfs diabetes ontstaan. De oorzaken in de palliatieve fase kunnen zijn: pancreastumor, pancreasresectie, obstructie van de pancreas, chronische pancreatitis of gastrectomie [Wilcock 2020].
- Ongeveer 20% van de mensen met een neuro-endocriene tumor (NET) ontwikkelt een carcinoïdsyndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door flushing van de huid (blozen) (90%) en diarree (70%). De flushing ontstaat acuut, is rozerood van kleur en omvat gelaat en romp. Het carcinoïdsyndroom is een paraneoplastisch syndroom dat wordt geassocieerd met de excretie van ongeveer veertig vasoactieve hormonen, voornamelijk 5-hydroxytryptamine (5-HT) [Gade 2020].
Cherny NI. Taking care of the terminally ill cancer patient: management of gastrointestinal symptoms in patients with advanced cancer. Annals of Oncology 2004;15 (Supplement 4): iv205–iv213.
Farrugia A, Attard JA, Hanmer S, Bullock S, McKay S, Al-Azzawi M, Ali R, Bond-Smith G, Colleypriest B, Dyer S, Masterman B, Okocha M, Osborne A, Patel R, Sallam M, Selveraj E, Shalaby S, Sun W, Todd F, Ward J, Windle R, Khan S, Williams N, Arasaradnam RP Rates of Bile Acid Diarrhoea After Cholecystectomy: A Multicentre Audit. World J Surg. 2021;45(8):2447. Epub 2021 May 12.
Gade A K, Olariu E, Douthit N T. Carcinoid Syndrome: A Review. 2020 Cureus 12(3): e7186. DOI 10.7759/cureus.7186.
Hoekstra J, de Vos MAR, van Duijn NP, Schade´ E, Bindels PJE. Using the Symptom Monitor in a Randomized Controlled Trial: The Effect on Symptom Prevalence and Severity. Journal of Pain and Symptom Management.2006; 31(1):22-9.
Hoekstra J, Vernooij-Dassen MJFJ, de Vos R, Bindels PJE. The added value of assessing the ‘most troublesome’ symptom among patients with cancer in the palliative phase. Patient Education and Counseling 65 (2007) 223–229.
IKNL. Richtlijn Obstipatie in de palliatieve fase 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/obstipatie. [Geraadpleegd 21 december 2023].
IKNL. Richtlijn Ileus in de palliatieve fase 2018. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/ileus. [Geraadpleegd 30 mei 2024].
IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. 2017; 1-70.
KNMG. Handreiking zorg voor mensen die stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen 2024. [Internet]. Beschibaar op: https://www.knmg.nl/actueel/dossiers/levenseinde-2/zelfbeschikking/stoppen-met-eten-en-drinken-1. [Geraadpleegd 15 april 2024].
Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, Beutel G, Kochanek M, Kiehl M, Schellongowski P, Intensive Care in Hematological and Oncological Patients (iCHOP) Collaborative Group. New drugs, new toxicities: severe side effects of modern targeted and immunotherapy of cancer and their management. Crit Care. 2017;21(1):89.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Acute diarree 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acute-diarree#volledige-tekst-inleiding. [Geraadpleegd 21 december 2023].
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Prikkelbaredarm syndroom 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/prikkelbaredarmsyndroom-pds. [Geraadpleegd 30 mei 2024]
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Diverticulitis 2011. [Internet] Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diverticulitis. [Geraadpleegd 30 mei 2024]
RIVM. Richtlijn Clostridioides difficile 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/clostridioides-difficile#index_Diagnostiek. [Geraadpleegd 21 december 2023].
RIVM. Richtlijn Giardiasis 2019. [Internet]. Beschikbaar op: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/giardiasis. [Geraadpleegd 21 december 2023].
Rodriguez KL, Hanlon JT, Subashan Perera S, Jaffe EJ, Sevick. Cross-Sectional Analysis of the Prevalence of Undertreatment of Nonpain Symptoms and Factors Associated With Undertreatment in Older Nursing Home Hospice/Palliative Care Patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 June; 8(3): 225–232.
Simms VM, MSc, Higginson IJ, Harding R. What Palliative Care-Related Problems Do Patients Experience at HIV Diagnosis? A Systematic Review of the Evidence. J Pain Symptom Manage 2011;42:734e753.
Teunissen SCCM, Wendy Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HCJM, Voest EE, de Graeff A. Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review. 2007 Journal of Pain and Symptom Management; 34(1):94-104. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2006.10.015
Versluis MAJ, Raijmakers NJH, Baars A, van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Graeff A, Hendriks MP, de Jong WK, Kloover JS, Kuip EJM, Mandigers CMPW, Sommeijer DW, van der Linden YM, van de Poll-Franse LV. Trajectories of health‐related quality of life and symptom burden in patients with advanced cancer towards the end of life: Longitudinal results from the eQuiPe study. 2023 Cancer; 1-9 https://doi.org/10.1002/cncr.35060.
Vos ACW, Terveer EM, van’t Wout JW, van Wijk ACM, Keller JJ. Chronische diarree in de dagelijkse praktijk. Ned tijdschr geneeskd. 2023;167:d7695.
Wilcock, A, McGeeney L, Kidd E, Mihalyo M, Charlesworth S. Pancreatic enzymes (pancrelipase).J of Pain and symptom management, 2020;59(4):944-7.