Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Hoe dienen de coördinatie en continuïteit van zorg vormgegeven te worden bij patiënten in de palliatieve fase met diarree?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Bij patiënten in de palliatieve fase met diarree:

• Overweeg het gebruik van een individueel zorgplan, bij voorkeur digitaal.
• Realiseer, indien mogelijk, dat er één regiebehandelaar is.
• Zorg ervoor dat op ieder moment in het ziektetraject duidelijk is wie de regiebehandelaar is.
• Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en mantelzorger.
• Overweeg gebruik te maken van protocollen, richtlijnen en zorgpaden.
• Overweeg deelname aan een multidisciplinaire bespreking:
  • In de eerstelijn een zogenaamde PaTz (Palliatieve Thuiszorg-groep).
  • In een instelling een multidisciplinair overleg.
  • In de regio in een oncologienetwerk.
  • Vraag zo nodig advies van een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg:
    • In de eerste- en tweedelijn een multidisciplinair consultatieteam palliatieve zorg via Stichting PZNL.
    • In een instelling een multidisciplinair team palliatieve zorg.

In de palliatieve zorg zijn goede coördinatie van de zorg en goede overdracht, documentatie en afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van groot belang [IKNL/Palliactief 2017, Eizenga 2006].

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] geeft ten aanzien van coördinatie en continuïteit de volgende adviezen:

• Er wordt overwogen om een individueel zorgplan in te zetten, bij voorkeur digitaal, dat voor zowel de hulpverleners als de patiënt toegankelijk en inzichtelijk is. In het individueel zorgplan worden de waarden en de wensen van de patiënt beschreven en beslissingen over in te zetten behandelingen of wijzigingen in de zorg vastgelegd.
• Rondom de patiënt en diens naasten wordt een persoonlijk en dynamisch team van zorgverleners gevormd dat op ieder moment beschikbaar is. Beschikbare voorzieningen en expertise worden daadwerkelijk benut en ingeschakeld. Noodzakelijke transfers dienen naadloos te verlopen. Dit team werkt op basis van het individuele zorgplan.
• Er wordt een centrale zorgverlener aangewezen. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgverlener met concrete taken en verantwoordelijkheden op het gebied van palliatieve zorgverlening, coördinatie en continuïteit van de zorg.

De aard en de complexiteit van palliatieve zorg maken dat er binnen het multidisciplinaire team één zorgverlener aangewezen dient te zijn die de regie voert. Dit is de regiebehandelaar. De rol van regiebehandelaar kan worden vervuld door een arts, verpleegkundig specialist of physician assistant. Afhankelijk van de verblijfplaats van de patiënt en de omstandigheden kan de rol van regiebehandelaar ook worden ingevuld door een zorgverlener uit een andere beroepsgroep. Wanneer een patiënt overgaat naar een andere zorgsetting kan het actief overdragen van de rol van regiebehandelaar passend zijn. Op ieder moment moet duidelijk zijn wie de regiebehandelaar is. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor een goede overdracht en voor overleg tussen verschillende betrokken zorgverleners. In samenspraak met de patiënt en diens naasten worden de zorgtaken uitgevoerd door de regiebehandelaar, dan wel gedelegeerd aan een ander (in palliatieve zorg gespecialiseerd) teamlid.

De regiebehandelaar ziet er in ieder geval op toe dat:
De continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt worden bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de behandeling in gang wordt gezet.

• Er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners. Voor huisartsen: Zie Thema Zorgnetwerk | HIS-Referentiemodel (nhg.org).
• Er een aanspreekpunt voor de patiënt of diens vertegenwoordiger en/of naasten is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling. De regiebehandelaar hoeft niet zelf het aanspreekpunt te zijn en alle vragen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden. Bij onduidelijkheid is de regiebehandelaar altijd het eerste aanspreekpunt.  

Uitgangspunt is dat elke zorgverlener die bij de behandeling is betrokken een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt jegens die patiënt.

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland [IKNL/Palliactief 2017] benadrukt verder het belang van:  

• Goede en continue bereikbaarheid van zorgverleners.
• Multidisciplinair overleg en samenwerking.
• Het werken met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.

Naar de mening van de werkgroep lijdt het geen twijfel dat de bovengenoemde standaarden en criteria ook gelden voor patiënten in de palliatieve fase met diarree.

Coördinatie van zorg kan onder andere vorm krijgen door laagdrempelig multidisciplinair of transmuraal overleg, bijvoorbeeld door deelname aan een zogenaamde PaTz-groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan patiënten in de palliatieve fase vormgegeven kan worden (https://www.patz.nu/) of aan een regionaal oncologienetwerk of het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/netwerken-palliatieve-zorg). In intramurale instellingen kan deelgenomen worden aan een bespreking van het multidisciplinaire consultatieteam palliatieve zorg.

Zo nodig kan advies gevraagd worden aan een extra-, trans- of intramuraal team palliatieve zorg.
 

Eizenga WH, De Bont M, Vriezen JA, Jobse AP, Kruyt JE, Lampe IH, et al. Landelijke eerstelijns
samenwerkingsafspraak palliatieve zorg. Huisarts en Wetenschap 2006;49:308-312.

IKNL/Palliactief. Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland. 2017;1-70.