Patiënten in de stervensfase

Uitgangsvraag

Hoe moet pijn worden behandeld bij patiënten met kanker in de stervensfase?

Methode:

• evidence-based (literatuur t/m 2007)
• consensus-based (literatuur 2008-2017)

Aanbevelingen

Bij patiënten met kanker in de stervensfase:

• Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat wenselijk is; dien 15-30 minuten tevoren preventief medicatie tegen doorbraakpijn toe.
• Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt in het interpreteren van verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn. Dit betreft met name fronsen en kreunen.
• Maak bij onrust in het sterfbed onderscheid tussen onrust door een terminaal delier (verlaag dosering of roteer opioïd) en onrust door pijn (intensiveer pijnbestrijding).
• T.a.v. pijnmedicatie:
  • T.a.v. paracetamol en NSAID’s: In principe staken. Rectale toediening is mogelijk, maar meestal niet gewenst.
  • Continueer transdermale toediening van fentanyl of evt. buprenorfine.
  • Zet orale toediening van opioïden om in transdermale toediening van fentanyl of in subcutane of (bij aanwezige toedieningsweg) intraveneuze toediening van opioïden. Continue toediening van morfine heeft niet de voorkeur als er tevoren al een gestoorde nierfunctie (creatinineklaring <50 ml/min) was.
  • Dien doorbraakmedicatie subcutaan of evt. intraveneus toe, of via het mondslijmvlies (alleen snelwerkende fentanylpreparaten).

Inleiding

In deze tekst wordt de stervensfase gedefinieerd als de laatste dagen tot hooguit 1-2 weken voor het overlijden. Deze periode wordt gekenmerkt door toenemende verzwakking en bedlegerigheid, afname van het bewustzijn en onvermogen tot innemen van orale medicatie. Deze kenmerken hebben consequenties voor de pijn en de diagnostiek en behandeling ervan.
Pijn komt voor bij 45% van de patiënten met kanker in de laatste 1-2 weken voor het overlijden [Teunissen 2007]. De prevalentie is lager dan in de periode ervoor [45% vs 70%, Teunissen 2007]. Mogelijk hangt dit samen met minder bewegen en daardoor minder uitlokkende momenten voor de pijn. Andere mogelijke verklaringen zijn een betere behandeling en/of een verminderde pijnbeleving door de daling van het bewustzijn.
Pijn komt voor bij 49% van de patiënten met COPD in de laatste 1-2 weken voor het overlijden en bij 42% van de patiënten met hartfalen in de laatste 1-2 weken voor het overlijden [Janssen 2008].
Vaak is de patiënt in de stervensfase niet meer goed in staat om pijnklachten aan te geven. Het interpreteren van verschijnselen (onrust, fronsen, kreunen) die kunnen wijzen op pijn kan moeilijk zijn. Artsen, verpleegkundigen en naasten kunnen in dergelijke situaties soms verschillen van mening of er sprake is van pijnklachten of niet. Onrust in het sterfbed kan wijzen op pijn, maar kan ook samenhangen met een terminaal delier, mogelijk mede uitgelokt door opioïden.

Op basis van deze conclusies en andere overwegingen kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:

• In de laatste dagen van het leven van patiënten met pijn bij kanker die opioïden gebruiken, moet worden overwogen of de dosering opioïden moet worden aangepast. Soms is dosisverhoging nodig, maar vaak kan de dosis worden verlaagd door afname van pijn of ten gevolge van verminderde klaring bij achteruitgang van de nierfunctie. Bij dosisverlaging neemt de kans op bijwerkingen (vooral delier) af.
• Het is zinvol bij patiënten met pijn bij kanker in de terminale fase aandacht te besteden aan begeleiding en ondersteuning van de naasten.

Literatuur

Tot 2007

Er zijn 11 artikelen gevonden die handelen over patiënten met kanker in de terminale fase met pijn. Het betrof slechts drie reviewartikelen [Ingham 1998, Yennurajalingam 2005, Teunissen 2007]. Er was één vergelijkend onderzoek [Keefe 2005]. De overige artikelen waren cohortonderzoeken [Georges 2005, Grond 1991, Higginson 1990, Ingham 1998, Lichter 1990, Mercadante 1999c, Oi-Ling 2005].
De literatuur is beoordeeld met betrekking tot de volgende onderwerpen:

• het vóórkomen van pijn bij patiënten met kanker in de terminale fase;
• opioïdbehoefte in de terminale fase;
• communicatie en ondersteuning van de mantelzorg in de terminale fase.

Vóórkomen van pijn bij patiënten met kanker in de terminale fase

In een systematische review over symptoomprevalentie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase bleek dat pijn voorkomt bij 45% (95%-betrouwbaarheidsinterval 32 tot 59%) van de patiënten één tot twee weken voor het overlijden; dit percentage is significant lager dan in de periode daarvoor (71%; p <0,05) [Teunissen 2007].

Opioïdgebruik bij patiënten met pijn bij kanker in de terminale fase

De meeste patiënten met pijn bij kanker in de terminale fase gebruiken opioïden. Voor opioïdgebruik worden percentages van 84 tot 91% gerapporteerd [Grond 1991, Lichter 1990, Mercadante 1999c].

In een cohortonderzoek bij 181 patiënten met kanker in de terminale fase die opioïden gebruikten, werd de benodigde opioïddosis beoordeeld. De dosering pijnstillende medicatie bleef gelijk in laatste twee levensweken, terwijl de pijn afnam. Patiënten ouder dan 74 jaar hadden de laatste twee weken minder opioïden nodig [Mercadante 2000b]. Van de patiënten uit een cohortonderzoek bij 200 patiënten in de terminale fase had 51% de laatste 48 uur pijn. Eenennegentig procent van de patiënten gebruikte morfine.

Hiervan had 40% een hogere dosis morfine nodig, 12% een lagere dosis en 39% geen wijziging [Lichter 1990]. In de laatste weken tot dagen van het leven kunnen klachten voorkomen als gevolg van bijwerkingen van morfine door een verminderde klaring en stapeling van metabolieten bij achteruitgang van de nierfunctie [Mercadante 2000b, Lichter 1990].

Communicatie en ondersteuning van de mantelzorg in de terminale fase

In een uitgebreid prospectief onderzoek bij patiënten met kanker komen in de laatste levensweek ernstige communicatieproblemen voor bij 40% [Higginson 1990]. Hoewel pijn geen directe uitkomst van het onderzoek is, is communicatie wel relevant omdat dit indirect gerelateerd is aan rapportage van pijn die adequate behandeling van pijn mogelijk maakt.

Een vergelijkend onderzoek bij 78 patiënten met pijn bij kanker in een vergevorderd stadium liet zien dat ondersteuning van partners van patiënten met kanker in de terminale fase (‘partner-guided pain management training’) de patiënten hielp om de pijn beter te hanteren [Keefe 2005]. De pijn werd als minder ervaren en de kwaliteit van leven werd door naasten en patiënten als beter beoordeeld.

2008-2017

Er zijn geen studies gevonden, waarbij systematisch is gekeken naar het effect van pijnbestrijding in de stervensfase.

2008

• Er zijn aanwijzingen dat pijn bij patiënten met kanker in de laatste één tot twee weken van het leven voorkomt bij 45% van de patiënten. Pijn komt minder frequent voor dan in de periode daarvoor (niveau 3).
  [B: Teunissen 2007]
• Er zijn aanwijzingen dat ondersteuning van de mantelzorg patiënten met pijn bij kanker in de terminale fase helpt om hun pijn beter te kunnen hanteren (niveau 3).
  [B: Keefe 2005]
• Over de opioïdbehoefte bij patiënten met kanker in de laatste twee levensweken zijn onderzoeken niet conclusief.
  [Lichter 1990, Mercadante 2000b]

2019

• Op basis van het aanvullend literatuuronderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over behandleing van pijn bij patiënten met kanker in de stervensfase.

2008

Delier is een frequent voorkomend symptoom in de terminale fase. Het komt bij ongeveer 25% van de patiënten met kanker voor [CBO-richtlijn Delirium 2005]. Een delier in de terminale fase wordt niet altijd als zodanig herkend. Vaak wordt ‘confusion’, verwardheid, als symptoom benoemd [Teunissen 2007]. Een delier is volgens de definitie een organisch psychiatrische stoornis, die altijd het gevolg is van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)middelen. Bij de behandeling van een delier in het algemeen is het van belang allereerst de onderliggende somatische oorzaak te behandelen [CBO-richtlijn Delirium 2005]. Dit is in het geval van kanker in de terminale fase vaak maar beperkt mogelijk. Altijd moet kritisch worden gekeken naar de medicatie, mede in verband met achteruitgang van de nierfunctie in de terminale fase. Wijziging van (de dosis van) pijnstillende medicatie kan bijdragen aan de preventie of behandeling van een delier in de terminale fase.

2019

Een systematische review over de effectiviteit van medicamenteuze behandeling in het sterfbed [Jansen 2018] leverde slechts twee studies (uit 1977 en 2002) op t.a.v. de behandeling van pijn. De aanbevelingen zijn dus vrijwel geheel gebaseerd op expert opinion c.q. de mening van de werkgroep en op bestaande richtlijnen.
De richtlijn Zorg in de stervensfase [Van Zuylen 2010] geeft de volgende aanbevelingen t.a.v. pijnbestrijding in de stervensfase:

• Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat noodzakelijk is; 15-30 minuten tevoren kan preventief medicatie tegen doorbraakpijn worden toegediend.
• Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt in het interpreteren van verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn. Dit betreft met name fronsen en kreunen.
• Staak orale pijnmedicatie. Oraal opioïdgebruik wordt zo nodig omgezet in parenterale toediening, transdermale toediening wordt voortgezet. Doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend, maar kan ook buccaal (in de wangzak) of nasaal (in de neus) gegeven worden.

T.a.v. de pijnbestrijding in de stervensfase moet rekening gehouden worden met:

• Problemen t.a.v. het vaststellen of er sprake is van pijn omdat de patiënt het zelf niet meer kan aangeven en signalen van de patiënt verschillend worden geïnterpreteerd. Een valkuil daarbij is dat onrust geïnterpreteerd wordt als een gevolg van niet goed gecontroleerde pijn, terwijl er sprake is van een terminaal delier. In het eerste geval zou de pijnstilling geïntensiveerd moeten worden, terwijl in het tweede geval er gekozen zou moeten worden voor dosisreductie of opioïdrotatie.
• Onvermogen tot inname van orale pijnmedicatie. Er moet dan gekozen worden voor een andere toedieningsweg. Paracetamol en/of NSAID’s worden in principe gestaakt; rectale toediening is mogelijk, maar in het sterfbed meestal niet gewenst. Opioïden kunnen transdermaal (onderhoudsbehandeling), s.c. of (bij aanwezige toedieningsweg) i.v. (onderhoudsbehandeling en doorbraakmedicatie) of via het mondslijmvlies (snelwerkende fentanylpreparaten voor doorbraakpijn; de intranasale toediening heeft niet de voorkeur bij sterk verzwakte patiënten) worden toegediend. Er is geen onderbouwing om te veronderstellen dat transdermale toediening van fentanyl in de stervensfase minder effectief zou zijn dan een subcutaan of intraveneus toegediende opioïd [Ellershaw 2002, Jacobsson 1999]. Over de resorptie van fentanyl uit de pleister bij cachectische patienten wordt zowel een versterkte resorptie [Suno 2015] als een afgenomen resorptie [Heiskanen 2009] vermeld. Adjuvante analgetica voor neuropatische pijn kunnen voor het overgrote deel alleen oraal toegediend worden en zullen dus meestal worden gestaakt.
• Verslechtering van de nierfunctie, waardoor stapeling kan optreden van middelen (m.n. morfine) die renaal worden uitgescheiden (zie Nierfunctiestoornissen). Hier moet rekening mee worden gehouden als de nierfunctie tevoren reeds gestoord was (creatinineklaring <50 ml/min).