Chordotomie

Uitgangsvaag

Wat is het effect van een chordotomie op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase? 

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Voer een unilaterale chordotomie uit als er sprake is van eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5, mits (1D):
  • de levensverwachting ten hoogste één tot twee jaar bedraagt;
  • de ingreep plaatsvindt in centra met ruime ervaring met deze behandeling.
• Een bilaterale chordotomie wordt niet aanbevolen (2D).

Inleiding

Met het chirurgisch klieven van een deel van het ruggenmerg wordt beoogd met name eenzijdig gelokaliseerde pijn onder het niveau van dermatoom C5 te behandelen. De techniek werd voor het eerst beschreven door Muller in 1963. Ofschoon de behandeling aanvankelijk werd uitgevoerd voor niet-oncologische pijn, wordt deze thans vanwege de late bijwerkingen vrijwel alleen toegepast bij patiënten met kanker bij wie de levensverwachting maximaal één tot twee jaar bedraagt [Boersma 1996].

Techniek:
Er wordt een laesie gemaakt waarbij de tractus spinothalamicus lateralis (TSTL) wordt onderbroken. Hiertoe wordt een naald geplaatst in de C1-C2 tussenruimte. Aangezien de vezels van de TSTL die het ruggenmerg binnenkomen de mediaanlijn oversteken, wordt de laesie aan de contralaterale zijde van de pijn verricht. Het oversteken gebeurt één tot enkele ruggenmergssegmenten hoger dan de binnenkomst van de vezels. Om deze reden kan het effect niet hoger dan het niveau C5 optreden.

Contra-indicaties:

• Beperkingen in coöperativiteit;
• Bilaterale pijn;
• Stollingsstoornissen;
• Verhoogde hersendruk;
• Levensverwachting >1-2 jaar.

Complicaties:

• Door manipulatie in het ruggenmerg kan lokaal oedeem optreden, waardoor een kortdurende pijntoename kan optreden.
• Tijdelijk kunnen ipsilaterale spierzwakte, contralaterale dysesthesieën en neurogene koorts optreden.
• Zelden: blaasfunctiestoornissen waarvoor een blaaskatheter nodig is, blijvende ipsilaterale spierzwakte, syndroom van Horner.

De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:

• Unilaterale chordotomie kan worden uitgevoerd bij eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5.
• Gezien de onduidelijkheid over de toegevoegde waarde en het grotere complicatierisico verdient een bilaterale chordotomie bij patiënten met kanker geen aanbeveling.
• Chordotomie moet alleen worden uitgevoerd bij patiënten met pijn bij kanker met een levensverwachting van ten hoogste één tot twee jaar.
• Chordotomie dient slechts te worden verricht in centra met ruime ervaring in deze behandeling.

Literatuur

Tot 2007

Zoeken en selecteren

Er werden geen meta-analyses of systematische reviews over deze techniek gevonden. Er werden een niet-gerandomiseerde trial en een aantal observationele onderzoeken gevonden die het effect van chordotomie op pijn bij patiënten met kanker beschreven.

Samenvatting literatuur

In een onderzoek waarin chordotomie werd vergeleken met subarachnoïdale fenolisatie, vertoonden beide technieken een vergelijkbare pijnreductie met een afname van opioïddosering.

Bij zeven van de tien chordotomie patiënten ontstond pijn aan de contralaterale lichaamszijde. Bij vier van de tien patiënten gaven de complicaties aanleiding tot functionele verslechtering [Nagaro 1994].

Sinds 1990 verschenen zes casusseries waarin bij in totaal 677 patiënten met kanker een unilaterale chordotomie was uitgevoerd [Amano 1991, Crul 2005, Jackson 1999, Sanders 1995, Slavik 2005, Stuart 1993]. Zij meldden een belangrijke tot volledige pijnreductie bij 82 tot 95% van de patiënten. De opioïdconsumptie kon gemiddeld worden gehalveerd [Crul 2005] of gestaakt bij 40% [Jackson 1999]. De resultaten waren het beste bij de behandeling van unilaterale pijn.

In een aantal gevallen (31 tot 88%) kan opnieuw pijn optreden [Crul 2005, Schrottner 1991], die in het algemeen goed behandelbaar is met opioïden. In twee onderzoeken worden drie patiënten beschreven met een overlevingsduur die aanmerkelijk langer is dan twee jaar [Crul 2005, Stuart 1993]. Zij ontwikkelden geen neuropatische pijn ten gevolge van de procedure. Het aantal is echter te klein om hieraan conclusies te verbinden ten aanzien van de lange termijn veiligheid van de chordotomie. 

Over de waarde van bilateraal uitgevoerde chordotomieën voor pijn bij patiënten met kanker bestaan tegenstrijdige berichten. Amano [Amano 1991] vond bij 95% van de 60 patiënten bij wie een bilaterale chordotomie was uitgevoerd een (vrijwel) volledige pijnreductie, versus bij 82% van de 161 patiënten met een unilaterale chordotomie. Beide groepen hadden echter bilaterale pijn. In tegenstelling daarmee vermeldde Sanders geen voordeel van de bilateraal uitgevoerde chordotomie, terwijl de kans op complicaties wel leek toe te nemen [Sanders 1995].

2007-2016

Beschrijving van de studies

Er is geen gerandomiseerde vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van chordotomie op de pijn bij patiënten met pijn en kanker.

2008

• Er zijn aanwijzingen dat chordotomie resulteert in pijnvermindering bij een groot deel van de patiënten met kanker met unilateraal gelokaliseerde pijn (niveau 3).
  [C: Amano 1991, Crul 2005, Jackson 1999, Nagaro 1994, Sanders 1995, Slavik 2005, Stuart 1993]
• Er kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van een bilaterale chordotomie ten opzichte van een unilaterale chordotomie.
  [C: Amano 2002, Sanders 1995]

2008

Door de lokalisatie van de tractus spinothalamicus en de grootte van de thermolaesie in verhouding tot het ruggenmerg bestaat er een risico op beschadiging van aangrenzende banen. De vermelde complicaties zijn dan ook paresen (tot 10%), blaasdisfunctie (tot 15%) of ademdepressie (tot 10%) [Jones 2003], naast hoofd-/nekpijn en dysesthesieën. In een aantal gevallen bleken deze bijwerkingen permanent te zijn [Sanders 1995].

Daarnaast dient men zich bewust te zijn van de ‘ontmaskering’ van andere pijnen, die tevoren op de achtergrond stonden, of het optreden van spiegelpijn, dat wil zeggen pijn aan de contralaterale zijde van de tevoren bestaande pijn. De incidentie van deze pijnbeelden bedraagt tussen 9 en 63% [Jones 2003]. Opvallend is dat geen van de onderzoeken melding maakt van neuropatische pijn ten gevolge van de behandeling. Desondanks is de werkgroep van mening dat een chordotomie niet moet worden uitgevoerd bij patiënten met een levensduur langer dan één tot twee jaar.
Chordotomie heeft een specifiek indicatiegebied en vereist ruime technische vaardigheid van de uitvoerder. Door het geringe aantal van deze behandelingen zal niet elke behandelaar in staat zijn zich deze vaardigheid te verwerven.

2019

Een review door Raslan uit 2011 geeft een overzicht van 47 studies, allen case series en cohort-studies, waarin 3601 patiënten met verschillende types pijn. Hoewel er geen kwantitatieve analyse kon plaatsvinden, beschreven de meeste studies een zeer goed, langdurig effect van chordotomie bij patiënten met kanker.

Een andere review uit 2014 door France beschreef 9 case series, alleen met mesothelioom-patiënten. Alle studies beschreven een goede reductie van pijn. In 73 van 91 patiënten in 6 studies was de pijn na 2 dagen verdwenen. Een “significante” pijnvermindering werd in 13 van 91 patiënten bereikt. Ook na 28 dagen werd in 2 studies bij 95% van de patiënten afname van de pijn of een volledig verdwijnen ervan gerapporteerd. Drie studies met een follow-up van meer dan drie maanden meldden pijnvermindering bij 95% van de patiënten. In een aantal studies werden VAS- of NRS-scores genoemd. Direct na de procedure daalde de pijnscore naar 0-3 in 3 studies; na 4 weken naar gemiddeld 2 in 1 studie, en naar 2 in twee studies met een follow-up van meer dan 28 dagen.

Complicaties, gerelateerd aan de behandeling, waren spierzwakte, gevoelsveranderingen, spiegelpijn, urineretentie, ademhalingsstoornissen, voorbijgaande hoofdpijn en hypotensie.
Hoewel er geen literatuur met vergelijkende studies is verschenen, is er een dermate hoeveelheid casuïstiek met goede resultaten, dat een unilaterale chordotomie voor de behandeling van eenzijdige pijn bij kanker wordt aanbevolen, mits de levensverwachting korter dan 1-2 jaar bedraagt. De werkgroep ziet dan ook op basis van het aanvullende literatuuronderzoek geen reden om de aanbevelingen uit 2008 te veranderen.

De timing van de behandeling is geen onderwerp van studie geweest. De werkgroep is van mening dat niet te lang moet worden afgewacht met het bespreken van deze behandeloptie met de patiënt. Deze heeft dan voldoende tijd om de voor- en nadelen van de behandeling af te wegen en een geschikt moment te kiezen om de behandeling te laten uitvoeren.