Overzicht aanbevelingen

Anamnese (2019)

• Neem de tijd voor de pijnanamnese en neem zo nodig een hetero-anamnese af. 
• Geef de beschrijving van de pijn weer in de eigen woorden van de patiënt. 
• Betrek in de analyse ook de omgeving van de patiënt. 
• Analyseer iedere pijnklacht afzonderlijk. 
• Besteed aandacht aan: 
  • de ernst, het karakter, de duur en het verloop van de pijn. Maak daarbij onderscheid tussen achtergrondpijn en eventuele doorbraakpijn; 
  • de fysieke, psychische, sociale en spirituele dimensie van de pijn (zie ook Multidimensionele benadering); 
  • de oorzaak van de pijn; 
  • factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden (in positieve of negatieve zin); 
  • de invloed op fysiek, psychisch en sociaal functioneren; 
  • de invloed van klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby’s, werk) en ‘s nachts (slapen); 
  • de betekenis die aan de pijn wordt toegekend; 
  • de invloed van klachten op de ervaren kwaliteit van leven; 
  • eerdere behandelingen (inclusief zelfmedicatie) van de pijn en het effect en de bijwerkingen daarvan; 
  • verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de pijnbehandeling (m.n. gedachten over bijwerkingen en over verslaving of versnelling van het overlijden), mede in relatie tot eerdere ervaringen hiermee; 
  • de rol van de naasten bij de pijn, het pijngedrag en de behandeling. 
• Maak op basis van de aard van de pijn en eventuele begeleidende verschijnselen onderscheid tussen nociceptieve en neuropatische pijn. 
• Vraag naar comorbiditeit en ga na of deze van invloed is op de (medicamenteuze) behandeling. 
• Maak bij moeilijk behandelbare pijn gebruik van de gestructureerde pijnanamnese van V&VN.

Pijnmeting (2015)

• Gebruik bij voorkeur de Numerical Rating Scale en als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale voor het meten van pijn bij patiënten met kanker (IC). 
• Onderneem actie, volgens de beschreven interventies in deze richtlijn, indien de pijnintensiteitsscore ≥4 is (op een 11-punts schaal) en de patiënt hiermee instemt, en evalueer het effect hiervan met een pijnscore (ID).
• Meet pijn regelmatig bij patiënten met kanker. Het aantal keer is afhankelijk van de plaats waar de patiënt verblijft: 
  • ziekenhuis: Meet bij opgenomen patiënten pijn twee- tot driemaal daags. Meet pijn bij elke poliklinisch bezoek;
  • verpleeghuis/hospice: Meet bij patiënten met pijn en/of pijnmedicatie de pijn minimaal eenmaal per dag. Meet pijn bij patiënten zonder pijn minimaal eenmaal per week;
  • thuis: Stimuleer patiënten met pijn om dagelijks een pijndagboek bij te houden.
• Leg alle pijnscores vast in het (elektronisch) patiëntendossier (ID).
• Streef bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker naar een afname van de pijnscore met minimaal twee punten of 30% en bij voorkeur naar een pijnintensiteitsscore van <4 (op 11-punts pijnschaal) (ID).
• Informeer altijd bij de patiënt of de aangegeven pijnintensiteit voor hem acceptabel is (ID).
• Gebruik gedragsobservatieschalen bij patiënten met cognitieve beperkingen die hun pijn niet aan kunnen geven met een Numeric Rating Scale, Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale (IC).
• Gebruik de DN4 of de PainDetect om te screenen of een patiënt neuropatische pijn heeft (IC).
• Gebruik de Brief Pain Inventory of de McGill Pain Questionnaire om de invloed van pijn op het dagelijks functioneren uit te vragen (IC).
• Neem naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af (ID).

Lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek (2015)

• Verricht een lichamelijk onderzoek om een totaalbeeld te krijgen van de pijn van de patiënt en over de mogelijke oorzaken ervan.
• Verricht aanvullende diagnostiek naar oorzaken van pijn indien dit noodzakelijk is voor een betere analyse en indien er consequenties voor behandeling of begeleiding zijn. Haalbaarheid en wenselijkheid zijn hierbij eveneens van groot belang.

Multidimensionele benadering van pijn bij kanker (2015)

• Voor iedere hulpverlener betrokkenbij de behandeling van patiënten met kanker en pijn: schenk aandacht aan de vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel) bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Stel de oorza(a)k(en) en beïnvloedende factoren van de pijn vast (ID).
• Voor de huisarts: informeer en betrek zo nodig de medisch specialist bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker (ID).
• Schakel een geschikte gespecialiseerde psychosociale hulpverlener in (zoals een psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker en/of geestelijk verzorger, liefst met ervaring met patiënten met kanker) als uit de pijnanamnese blijkt dat psychische, sociale en/of spirituele aspecten een belangrijke bijdrage aan de pijn (lijken te) leveren (2D).
• Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts wanneer chronische pijnklachten bij kanker samengaan met aanzienlijke beperking in het dagelijks functioneren en waarbij eerdere behandelingen, gericht op het verbeteren van het functioneren bij pijn, onvoldoende resultaat hebben gehad (2D).

Voorlichting en educatie (2015)

• Geef patiënten met pijn bij kanker en hun naasten voorlichting over pijn en de eventuele behandeling ervan (1B).
• Pas de gegeven informatie aan op het kennis- en opleidingsniveau van de patiënt, de pijnbehandeling en diens conditie (1C).
• Betrek ook de naasten bij de voorlichting wanneer mogelijk en na akkoord van de patiënt (1C).
• Zorg ervoor dat pijnvoorlichting en educatie zo veel mogelijk gegeven wordt door zowel de arts als de verpleegkundige (2D).
• Gebruik voor de inhoud van de voorlichting tenminste de onderwerpen zoals beschreven in tabel 1 van de NVA-richtlijn (2D).
• Geef mondelinge voorlichting en educatie en vul deze aan met schriftelijke en/of digitale informatie over pijn en pijnbehandeling (1C).
• Zorg voor herhaalde voorlichting en educatie (bij voorkeur wekelijks) voor een optimaal effect (2D).

Therapietrouw (2015)

• Geef uitleg over indicatie, werking en bijwerkingen van het geneesmiddel (1D).
• Evalueer samen met de patiënt of hij zijn medicatie conform het voorschrift gebruikt. Hier is een rol weggelegd voor de voorschrijver en de apotheker (2D).
• Wees altijd alert op medicatiefouten en therapie-ontrouw (2D).
• Wees alert op (eventueel door angst ingegeven) misverstanden en onjuiste gedachten over het gebruik van pijnmedicatie (2D).
• Maak de doseerschema’s van de verschillende geneesmiddelen zo eenvoudig mogelijk, waarbij de geneesmiddelen zo veel mogelijk op dezelfde momenten worden ingenomen (2D).
• Houd extra rekening met therapie-ontrouw bij ouderen, patiënten met een cognitieve beperking, patiënten die de Nederlandse taal niet beheersen en patiënten die ingewikkelde doseerschema’s hebben (2D).
• Maak voor de onderhoudsbehandeling zo nodig gebruik van een medicatiecassette of geneesmiddeldoseersysteem en/of schakel een mantelzorger of wijkverpleegkundige in voor het aanreiken van de medicatie (2D).
• Voor de apotheker, voorschrijver en patiënt: Zorg voor een correct, up-to-date medicatieoverzicht (1D).
• Informeer de patiënt dat hij verantwoordelijk is voor het doorgeven van medicatiewijzigingen aan de apotheek (2D).
• Vermeld bij intercollegiale correspondentie altijd de huidige medicatie (1D).

Zelfmanagement (2015)

• Nodig de patiënt uit zelf zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te nemen. Doe dat op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt (1D).
• Spreek met alle betrokken zorgverleners af wie voor de patiënt het eerste aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de diverse afzonderlijke patiëntendossiers (huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg, etc. (1D)).
• Spreek af hoe de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners verdeeld zijn bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2D).
• Zorg ervoor dat de doelen van de behandeling worden genoteerd in een zorgplan, evenals afspraken over verantwoordelijkheden en beleid, wie wanneer aanspreekpunt is bij problemen, zoals een pijncrisis, en hoe die zorgverlener bereikbaar is (2D).
• Houd contact met de patiënt, maak controle-afspraken, evalueer en toets het effect van het zelfmanagement op gezette tijden, stel bij gewijzigde omstandigheden de mate van zelfmanagement bij (1D).

Communicatie (2008)

• Goede communicatie tussen hulpverleners en patiënten met pijn bij kanker en diens naasten is essentieel voor het effect van behandeling op pijnklachten.

Ondersteunende zorg (2019)

• Nodig de patiënt uit zelf zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te nemen. Doe dat op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt.
• Spreek met alle betrokken zorgverleners af wie voor de patiënt het eerste aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de diverse afzonderlijke patiëntendossiers (huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg, etc.).
• Voor de apotheker, voorschrijver en patiënt: Zorg voor een correct, up-to-date medicatieoverzicht.
• Spreek af hoe de taakverdeling en verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners verdeeld zijn bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.
• Zorg ervoor dat de doelen van de behandeling worden genoteerd in een zorgplan, evenals afspraken over verantwoordelijkheden en beleid, wie wanneer aanspreekpunt is bij problemen, zoals een pijncrisis, en hoe die zorgverlener bereikbaar is.
• Houd contact met de patiënt, maak controleafspraken, evalueer en toets het effect van het zelfmanagement op gezette tijden, stel bij gewijzigde omstandigheden de mate van zelfmanagement bij.
• Bied zo nodig ondersteuning van patiënt en diens naasten aan door:
  • lotgenoten (vaak ondersteunend door de herkenning en de erkenning van gevoelens en ervaringen), bij kanker via de Nederlandse Federatie van Kankerpatienten organisaties (https://nfk.nl/);
  • anesthesioloog/pijnbestrijder c.q. pijnteam;
  • oncologie-, hartfalen-, long- of palliatief verpleegkundige of verpleegkundig specialist van ziekenhuis of thuiszorgorganisatie;
  • fysiotherapeut (zie Niet-medicamenteuze behandeling van pijn);
  • maatschappelijk werk of psycholoog (bij psychische klachten als angst en spanning);
  • apotheker (voor instructie over medicatie (-gebruik));
  • voor ondersteuning van de mantelzorg, zie:
  • http://www.mezzo.nl/ (landelijke vereniging voor iedereen die zorgt voor een naaste);
  • http://www.agora.nl/ (‘zorg kiezen': vrijwilligers per provincie, adressen van hospices);
  • http://www.vptz.nl/ (landelijk overzicht + contactpersonen van vrijwilligers palliatieve zorg);
  • geestelijk verzorger voor steun bij existentiële vragen (zoals schuldgevoelens, vragen over zinervaring/zinverlies, vragen rond beslissingen rond het levenseinde, vragen in relatie tot religie, angst voor wat er na de dood zou kunnen zijn), gesprekken over hoop en afscheid, rituelen rond het levenseinde en het sterven.
• Vraag zo nodig advies bij een consultatieteam voor ondersteunende of palliatieve zorg (via IKNL of eigen ziekenhuis).

Continuïteit en coördinatie van zorg (2019)

• Gebruik een individueel zorgplan, dat voor iedereen toegankelijk en inzichtelijk is.
• Realiseer, indien mogelijk, dat er één centrale zorgverlener is, die regie houdt en de zorg coördineert.
• Draag zorg voor goede overdracht en overleg tussen verschillende betrokken zorgverleners. Leg afspraken over wel/geen ziekenhuisopname, wel/niet reanimeren en beademing vast op een voor betrokkenen toegankelijke plaats. Informeer of overleg bij ‘kantelmomenten' in het ziekteproces of bij nieuwe/gewijzigde behandelafspraken.
• Bespreek met de patiënt/naasten bij welke problemen welke zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor patiënt en mantelzorger.
• Overweeg deelname aan een zogenaamde PaTz-groep, waarin huisartsen en wijkverpleegkundigen op gestructureerde wijze bespreken hoe de zorg aan palliatieve patiënten vormgegeven kan worden.

Causale behandeling van pijn bij patiënten met kanker
 

Systemische therapie (2008)

• Overweeg bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker chemotherapie en antihormonale therapie bij tumoren die daarvoor potentieel gevoelig zijn.

Radiotherapie (2008)

• Overweeg radiotherapie al dan niet in combinatie met andere behandelingsmodaliteiten, ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker als gevolg van de primaire tumor (of een lokaal recidief daarvan).
• Overweeg kortdurende radiotherapie bij de behandeling van pijn veroorzaakt door metastasen bij patiënten met kanker.
• Overweeg bij terugkeer van pijnklachten na een initiële respons een tweede behandeling met radiotherapie.

Radionucliden (2008)

• Overweeg bij patiënten met multifocale pijnklachten op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering ten gevolge van primaire tumoren een behandeling met een radionuclide.
• Overweeg bij progressie van pijnklachten na initiële respons een tweede behandeling met een radionuclide.

Chirurgie (2008)

Primaire tumor

Bij pijn ten gevolge van primaire tumoren (of een lokaal recidief daarvan) is het raadzaam multidisciplinair te bespreken of een operatieve ingreep zinvol en/of oncologisch wenselijk is, al dan niet in combinatie met chemotherapie en/of radiotherapie. Een operatieve ingreep kan zowel met een curatieve als met een palliatieve intentie worden verricht.

Metastasen

• Een percutane radiofrequente ablatie kan worden overwogen bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die niet reageren op eerdere behandelingen, waaronder radiotherapie. Dit dient bij voorkeur te geschieden in een gespecialiseerd centrum.
• Voor de behandeling van pijnlijke wervelmetastasen verwijst de werkgroep naar de richtlijn Wervelmetastasen [2015].
• Bij patiënten met pijnlijke fracturen in lange pijpbeenderen ten gevolge van kanker is een stabiliserende osteosynthese aangewezen. Bij patiënten met pijnlijke niet-gefractureerde botlaesies met een geschat hoog risico op een fractuur moet altijd een profylactische osteosynthese worden overwogen. Voorwaarde voor beide indicaties is dat er een levensverwachting is van langer dan een maand.
• Bij patiënten met pijnlijke metastasen in huid of subcutis kan een operatieve ingreep worden overwogen

Bisfosfonaten (2008)

• Schrijf bisfosfonaten standaard voor bij patiënten met multipel myeloom (ziekte van Kahler) of met osteolytische botmetastasen ten gevolge van een mammacarcinoom, mits er sprake is van een levensverwachting van langer dan drie maanden.
• Overweeg behandeling met zoledroninezuur i.v. bij patiënten met botmetastasen ten gevolge van een prostaatcarcinoom, mits er sprake is van een levensverwachting van langer dan drie maanden.
• Het standaard voorschrijven van bisfosfonaten bij botmetastasen ten gevolge van andere vormen van kanker dan hierboven genoemd wordt niet aanbevolen.

Niet-medicamenteuze behandeling
 

Multidisciplinaire en multimodale revalidatie (2015)

• Een multimodulair/multidisciplinair revalidatieprogramma kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker, vooral wanneer tevens andere kanker gerelateerde problematiek op fysiek/mentaal gebied aanwezig is. Raadpleeg hiervoor de richtlijn oncologische revalidatie.

Warmtetherapie (2019)

• Over de toepassing van warmtetherapie voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker kan geen aanbeveling worden gedaan.

Toepassen van koude (2008)

• De werkgroep is van mening van toepassing van koude kan worden overwogen bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker.

Massage (2019)

• Pas klassieke massage (al dan niet met etherische oliën) of hand- of voetmassage alleen toe voor een kortdurend effect (direct na de interventie) op pijn bij patiënten met kanker (2D).

Manuele lymfedrainage (2008)

• Pijnbestrijding met behulp van manuele lymfedrainage kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker, waarbij de pijnbestrijding als neveneffect van het effect van de behandeling (oedeemvermindering) moet worden opgevat.

Hydrotherapie (2008)

• De werkgroep is van mening dat hydrotherapie kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

Oefentherapie (2019)

• Oefentherapie wordt niet aanbevolen ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2C).

Ontspanningsoefeningen en geleide verbeelding (2019)

• Overweeg ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding, als aanvulling op andere behandelingen van pijn bij patiënten met kanker (2C).

Cognitieve gedragstherapie (2019)

• De toepassing van cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt niet aanbevolen (2D).

Hypnotherapie (2008)

• Hypnotherapie wordt niet aanbevolen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

TENS (2019)

• De toepassing van TENS ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker wordt niet aanbevolen (2D).

Medicamenteuze behandeling
 

Algemene aanbevelingen t.a.v. medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2019)

• Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af alvorens u medicatie voorschrijft.
• Met betrekking tot de toedieningsweg:
  • Schrijf primair middelen voor die oraal of transdermaal toegediend kunnen worden.
    • Kies bij orale toediening van opioïden als onderhoudsbehandeling voor een preparaat met vertraagde afgifte.
  • Kies voor de subcutane toedieningsweg als de orale of transdermale toedieningsweg niet mogelijk of niet gewenst is of als de pijn met orale of transdermale toediening niet voldoende (snel) onder controle komt.
  • Kies voor de intraveneuze toedieningsweg als de subcutane route gecontra-indiceerd is (perifeer oedeem, stollingsproblematiek, slechte perifere circulatie) of een snel effect wordt nagestreefd.
  • Kies voor neuraxiale (intrathecale of epidurale) toediening indien orale, transdermale of parenterale behandeling met opioïden leidt tot een onvoldoende pijnstillend effect en/of gepaard gaat met ernstige bijwerkingen.
• Schrijf onderhoudsmedicatie voor volgens een vast schema, waarbij het dosisinterval afhangt van de werkingsduur van het middel. Instrueer de patiënt om deze medicatie in te nemen, onafhankelijk van de pijn van dat moment.
• Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap.
• Hanteer bij nociceptieve pijn het volgende schema: 
  • stap 1: Paracetamol +/- NSAID
  • stap 2 (afwijkend van de WHO-ladder!): sterkwerkend opioïd +/- NSAID +/- paracetamol.
• Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval).
• Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
• Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden tegen doorbraakpijn voor. Instrueer de patiënt om deze zo nodig in te nemen. Overweeg bij subcutane of intraveneuze toediening van opioïden het gebruik van een PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bolussen toe te dienen.

Paracetamol (2019)

Bij nociceptieve pijn:

• Start met monotherapie paracetamol (al dan niet gecombineerd met een NSAID, zie NSAID's) (1D).
• Kies bij langdurig gebruik (>4 weken) voor een dosering van maximaal 3dd 1000 mg p.o. of supp. (2D).
• Bij starten van sterkwerkende opioïden: staak de onderhoudsdosering paracetamol en zet de dosering op ‘zo nodig, tot 3dd 1000 mg’ (2C).

NSAID’s (2019)

Bij nociceptieve pijn:

• Overweeg een proefbehandeling met niet-selectieve NSAID’s (diclofenac, naproxen of ibuprofen) als toevoeging aan paracetamol of opioïden bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker, indien er sprake is van onvoldoende effect van optimaal gedoseerd paracetamol resp. opioïden. Hierbij moeten de risico’s (vooral maagschade) voor de individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke baten (2C).

Zwak werkende opioïden (2019)

Bij nociceptieve pijn:

• Het gebruik van zwakwerkende opioïden (codeïne of tramadol) wordt niet aanbevolen (1C).

Sterk werkende opioïden bij nociceptieve pijn (2015)

• Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen keuze voor een specifiek sterk werkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon,hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. Maak een keuze mede op basis van eigen ervaring en/of een eventuele voorkeur van de patiënt voor een specifiek middel of een specifieke toedieningsvorm (1B).
• Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien de kans op obstipatie groot is (IB).
• Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien orale toediening niet mogelijk of gewenst is (1C).
• Kies alleen voor methadon als u ervaring heeft met het middel of in overleg met iemand met ervaring (1C).
• Overweeg bij gecombineerde nociceptieve en neuropatische pijn een sterk werkend opioïd als eerste behandeling (1C).
• Overweeg bij zuiver neuropatische pijn toevoeging van tramadol of een sterk werkend opioïd als een antidepressivum en/of een anti-epilepticum onvoldoende effect sorteren (1C).
• Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd (1C).
• Maak bij opioïdrotatie gebruik van de onderstaande conversiefactoren (IC):
  • oraal morfine:oraal oxycodon=1,5:1
  • oraal morfine:oraal hydromorfon=5:1
  • oraal morfine:transdermaal fentanyl=100:1
  • oraal morfine:transdermaal buprenorphine = 100:1
  • oraal morfine:oraal methadon=variabel tussen 5:1 en 10:1
  • oraal oxycodon:oraal hydromorfon=3,3:1
  • oraal morfine:oraal tramadol=1:10
  • oraal morfine:tapentadol=1:2,5

Doorbraakpijn (2015)

Bij doorbraakpijn bij patiënten met kanker:

• Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn. Documenteer de reden, de soort, de dosering en de frequentie van de doorbraakmedicatie. Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is (1C).
• Behandel (indien mogelijk) de oorzaak van de doorbraakpijn (bijvoorbeeld met radiotherapie of systemische therapie) (1C).
• Vermijd of behandel (indien mogelijk) uitlokkende factoren van de doorbraakpijn (1C).
• Combineer de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn met niet-medicamenteuze behandeling en/of (indien mogelijk en zinvol) invasieve technieken (1C).
• Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een snelwerkend fentanylpreparaat (Rapid Onset Opioid, ROO). Schrijf een immediate release (IR) opioïd voor als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt (1B). 
• Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioïd of een snelwerkend fentanylpreparaat; houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect (1C).
• Laat u bij de keuze van het soort snelwerkende fentanylpreparaat of van het soort IR opioïd primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee bij de keuze (1B).
• Start bij een snelwerkend fentanylpreparaat met de laagste dosering (met uitzondering van het sublinguale tablet van 67 microgram) en titreer de dosis aan de hand van het effect op de doorbraakpijn (1B).
• Start bij een IR opioïd met 1/6 van de (equivalente) dagdosering van het opioïd (1C). 

Toediening, dosering en dosistitratie (2019)

• Start bij toepassing van opioïden bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker met een oraal of transdermaal toegediend opioïd.
• Indien wordt gekozen voor de orale toedieningsweg: start met morfine, oxycodon, hydromorfon of tapentadol met vertraagde afgifte, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie Doorbraakpijn). Gebruikelijke startdoses bij opioïdnaïeve patiënten zijn: 2 dd 20 mg (2 dd 10 mg bij patiënten > 70 jaar) slow release morfine of 2 dd 10 mg slow release oxycodon (2 dd 5 mg bij patiënten > 70 jaar). Voor slow release hydromorfon is de laagst mogelijke startdosis 2 dd 4 mg, overeenkomend met 2 dd 30 mg slow release morfine. Bij tapentadol wordt gestart met 2dd 50 mg.
• Indien wordt gekozen voor de transdermale toedieningsweg: start met fentanyl, aangevuld met een snel werkend opioïd voor doorbraakpijn (zie Doorbraakpijn). De gebruikelijke startdosis bij opioïdnaïeve patiënten is één pleister van 12 μg/uur om de drie dagen.
• Start met subcutane of intraveneuze toediening van morfine, oxycodon of hydromorfon indien een snel effect gewenst is of als de pijn onvoldoende onder controle is met oraal of transdermaal toegediende opioïd. Maak in het ziekenhuis gebruik van Patient Controlled Anesthesia (PCA) bij patiënten die controle willen en kunnen hebben over toediening van doorbraakmedicatie.
• Rectale toediening van slow release morfine of oxycodon wordt niet aangeraden als onderhoudsbehandeling. In voorkomende gevallen kan slow release morfine of oxycodon tijdelijk rectaal worden toegediend indien de tabletten niet oraal kunnen worden ingenomen en de fentanylpleister niet kan worden toegepast.
• Beoordeel het effect van de behandeling met slow release opioïden na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op in stappen van 50%. 

Lokale toediening van opioïden (2019)

• Pas lokale behandeling met morfinegel als aanvullende behandeling toe bij pijnlijke huidulcera als systemisch toegediende analgetica onvoldoende effect hebben (2D).

Behandeling van bijwerkingen van opioïden (2019)

Bij patiënten met kanker met bijwerkingen door gebruik van opioïden:

• Misselijkheid en braken
  • Schrijf voor de behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van opioïden metoclopramide of domperidon voor, op grond van het werkingsmechanisme. Alternatief is haloperidol (1D).
  • Overweeg bij persisterende misselijkheid en/of braken opioïdrotatie of verandering van toedieningsweg (van oraal naar subcutaan) (1D).
• Obstipatie
  • Schrijf standaard laxantia voor bij de behandeling met een opioïd (1D).
  • Schrijf een osmotisch laxans (macrogol/elektrolyten, magnesiumhydroxide, evt. lactulose of lactitol) voor bij de behandeling van obstipatie, zo nodig gecombineerd met een contactlaxans (senna of bisacodyl) (1C).
  • Overweeg opioïdrotatie naar transdermaal toegediend fentanyl. Het gebruik van laxantia dient dan wel te worden gecontinueerd (1D).
  • Bij obstipatie ondanks adequaat laxansgebruik: dien methylnaltrexon s.c. toe (1B).
  • Overweeg onderhoudsbehandeling met naloxegol bij obstipatie ondanks adequaat laxantiagebruik, niet reagerend op opioïdrotatie (2D).
• Sedatie
  • Indien sedatie optreedt bij de start of na dosisverhoging van opioïden, wacht dan een paar dagen af om te zien of de sufheid spontaan verdwijnt (1D).
  • Staak, indien mogelijk, sederende comedicatie (1D).
  • Bij patiënten met persisterende sufheid: overweeg opioïdrotatie, dosisverlaging of symptomatische behandeling met methylfenidaat of modafenil (1D).
• Droge mond
  • Besteed aandacht aan goede mondzorg (1D).
  • Stimuleer de speekselsecretie (met zuurtjes, kauwgom e.d.) en maak eventueel gebuik van een mondspray en/of mondbevochtingsproducten. Schrijf bij onvoldoende effect daarvan pilocarpine voor (2D).
• Cognitieve veranderingen, hallucinaties en/of delier
  • Onderken en behandel (indien mogelijk) andere precipiterende factoren (1D).
  • Overweeg verlaging van de dosering, opioïdrotatie, verhogen van de dosisfrequentie of verandering van de toedieningsweg (1D).
  • Indien de bovenstaande strategieën niet mogelijk of niet effectief zijn: start niet-medicamenteuze behandeling, al dan niet in combinatie met haloperidol (1D).
• Jeuk
  • Behandel jeuk ten gevolge van spinaal toegediende opioïden met ondansetron (1B).
  • Behandel jeuk ten gevolge van oraal toegediende opioïden met ondansetron of paroxetine (1D).
• Urineretentie
  • Overweeg bij aanhoudende urineretentie stoppen van anticholinergische medicatie, opioïdrotatie of symptomatische behandeling met parasympathicomimetica (2D).
• Myoclonieën
  • Verlaag de dosis opioïd of roteer indien mogelijk (2D).
  • Indien dosisverlaging of opioïdrotatie niet mogelijk of niet effectief: behandel symptomatisch met clonazepam, of, bij onvoldoende effect van clonazepam, met baclofen, gabapentine of nifedipine (2D).
• Ademdepressie
• Geef naloxon i.v. bij een ademdepressie (1D).

Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie (2019)

• Indien zich bij een hoge dosis of een snelle dosisverhoging van een opioïd hyperalgesie, allodynie en myoclonieën voordoen en de pijn zich buiten de oorspronkelijke pijnregio uitbreidt, overweeg dan de mogelijkheid van een opioïd geïnduceerde hyperalgesie. Sluit daarbij een toename van pijn door het ziekteproces of nieuw ontstane neuropatische pijn uit.
• Verlaag bij opioïdgeïnduceerde hyperalgesie de opioïd dosis met 40-50% en start daarnaast met methadon.
• Overweeg bij onvoldoende effect hiervan opioïdrotatie naar buprenorfine.
• Overweeg tijdens een opname behandeling met ketamine intraveneus.

Adjuvante analgetica (2015)

• Geef bij gecombineerde nociceptieve en neuropatische pijn een anti-epilepticum (gabapentine of pregabaline) of amitriptyline/nortriptyline of een serotonine en noradrenaline heropnameremmer (SNRI, venlafaxine of duloxetine) indien een opioïd alleen niet het gewenste effect geeft (1C).
• Geef bij niet-chemotherapie geïnduceerde neuropatische pijn een anti-epilepticum (gabapentine, pregabaline, lamotrigine, levetiracetam) of amitriptyline of een SNRI (venlafaxine of duloxetine) (1C).
• Geef bij chemotherapie geïnduceerde neuropatische pijn duloxetine, gabapentine of pregabaline. Bij oxaliplatin-geïnduceerde neuropatische pijn kan ook venlafaxine overwogen worden (2C).
• Geef bij ouderen liever nortriptyline dan amitriptyline vanwege een geringer sedatief en anticholinerg effect (2D).
• Gebruik fenytoïne en valproïnezuur niet in verband met onvoldoende bewijs voor effectiviteit bij patiënten met kanker en, voor fenytoine, niet-lineaire farmacokinetiek (2C).
• Overweeg het toevoegen van (es)ketamine bij patiënten met pijn bij kanker wanneer deze met de overige middelen onvoldoende behandeld kan worden (2C).
• Overleg met een pijnspecialist of consulent palliatieve zorg bij weinig ervaring met (es)ketamine (1D).
• Geef ter voorkoming van een pain flare bij radiotherapie, vooraf corticosteroïden voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker (2C).
• Overweeg het kortdurend toevoegen van corticosteroïden bij pijn bij patiënten met kanker (2D).
• Overweeg het gebruik van cannabinoïden (combinatie tetrahydrocannabinol/cannabidiol, THC/CBD) bij patiënten met pijn bij kanker wanneer deze met de overige middelen onvoldoende behandeld kunnen worden (2D).

Geneesmiddeleninteractie met opioïden bij pijn bij kanker (2015)

• Wees extra alert op geneesmiddeleninteracties met opioïden bij patiënten met polyfarmacie en/of patiënten ouder dan 70 jaar (1A).
• Voor apotheker: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de voorschrijvend arts (1D).
• Voor voorschrijvend arts: Overleg bij een klinisch relevante interactie met opioïden met de apotheker (1D).

Invasieve behandeling
 

Chordotomie (2019)

• Voer een unilaterale chordotomie uit als er sprake is van eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5, mits (1D):
  • de levensverwachting ten hoogste één tot twee jaar bedraagt;
  • de ingreep plaatsvindt in centra met ruime ervaring met deze behandeling.
• Een bilaterale chordotomie wordt niet aanbevolen.

Plexus coeliacusblokkade (2019)

• Verricht een plexus coeliacusblokkade bij patiënten met bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit, m.n. ter vermindering van het opioïdgebruik. Deze behandeling wordt aanbevolen zodra er sprake is van behandeling met opioïden (1A).
• Over de keuze voor de techniek (endoscopisch versus uitwendig; plexus coeliacusblokkade versus splanchnicusblokkade) kan geen uitspraak worden gedaan.
• Een plexus-coeliacusblokkade kan zo nodig worden herhaald.

Neuraxiale (intrathecale of epidurale) toediening van opioïden (2019)  

• Overweeg intrathecale toediening van opioïden, zo nodig in combinatie met een lokaalanestheticum en/of clonidine, voor de behandeling van pijn bij patiënten met kanker indien orale, transdermale of parenterale behandeling met opioïden leidt tot onvoldoende pijnstillend effect en/of gepaard gaat met ernstige bijwerkingen (1D).
• Overweeg epidurale toediening van opioïden, zo nodig in combinatie met een lokaalanestheticum en/of clonidine, indien intrathecale behandeling niet mogelijk is of bij een zeer korte levensverwachting (korter dan 4 weken) (1D).

Plexus hypogastricusblokkade (2019)

• Overweeg een plexus hypogastricusblokkade bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en viscerale pijn, veroorzaakt door tumoren in het bekken (2C).

Lower end blok of zadelblok (2019) 

• Overweeg een lower end block bij perineale pijn bij patiënten met kanker indien andere behandelingen falen (2C).
• Voer een lower end block alleen uit bij patiënten die geen blaas- en rectumfunctie meer hebben.

Neurolyse perifere zenuw (2019)

• Overweeg een perifere zenuwblokkade bij lokale pijn door kanker (2D).

Patiënten met nierfunctiestoornissen (2008)

• Aanbevelingen volgen in een later stadium.

Patiënten met leverfunctiestoornissen (2019)

Bij patiënten met een verminderde leverfunctie (Child-Pugh score A-C):

• Pas de dosering van paracetamol niet aan (niet meer dan 3 g/24 uur).
• Schrijf bij voorkeur geen NSAID’s voor.
• T.a.v. opioïden:
  • Gebruik opioïden voorzichtig en monitor bijwerkingen zorgvuldig.
  • Start altijd met de laagste dosering en hoog langzaam op op geleide van het effect en de bijwerkingen. Schrijf bij voorkeur fentanyl voor met morfine als alternatief (mits creatinineklaring >50 ml/min). Het gebruik van tapentadol wordt niet aangeraden.

Oudere patiënten (2008)

• Aanbevelingen volgen in een later stadium.

Patiënten in de stervensfase (2019)

Bij patiënten met pijn en kanker in de stervensfase: 

• Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat wenselijk is; dien 15-30 minuten tevoren preventief medicatie tegen doorbraakpijn toe.
• Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt in het interpreteren van verschijnselen die kunnen lijken op een uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn. Dit betreft met name fronsen en kreunen.
• Maak bij onrust in het sterfbed onderscheid tussen onrust door een terminaal delier (verlaag dosering of roteer opioïd) en onrust door pijn (intensiveer pijnbestrijding).
• T.a.v. pijnmedicatie:
  • T.a.v. paracetamol en NSAID’s: In principe staken. Rectale toediening is mogelijk, maar meestal niet gewenst.
  • Continueer transdermale toediening van fentanyl of evt. buprenorfine.
  • Zet orale toediening van opioïden om in transdermale toediening van fentanyl of in subcutane of (bij aanwezige toedieningsweg) intraveneuze toediening van opioïden. Continue toediening van morfine heeft niet de voorkeur als er tevoren al een gestoorde nierfunctie (creatinineklaring <50 ml/min) was.
  • Dien doorbraakmedicatie subcutaan of evt. intraveneus toe, of via het mondslijmvlies (alleen snelwerkende fentanylpreparaten).