Lower end block of zadelblok

Uitgangsvraag

Wat is het effect van een lower end block of zadelblok op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Overweeg een lower end block bij perineale pijn bij patiënten met kanker indien andere behandelingen falen (2C).
• Voer een lower end block alleen uit bij patiënten die geen blaas- en rectumfunctie meer hebben. 

Inleiding

Intrathecale injectie van fenol, met als doel het onderbreken van zenuwbanen om pijn te behandelen, wordt sinds de eerste helft van de 20e eeuw toegepast. Door de toegenomen mogelijkheden van behandeling met opioïden wordt deze techniek althans in Nederland alleen nog gebruikt voor destructie van de laagste zenuwwortels. Het is bekend als ‘lower end block’ of ‘zadelblok’ en wordt toegepast voor behandeling van perineale pijn bij tumoren in het kleine bekken.

Techniek:
Intrathecaal (= spinaal = subarachnoïdaal) wordt op geleide van het klinisch effect een hyperbare neurolytische vloeistof ingespoten met de patiënt in zittende houding. Doordat de vloeistof uitzakt in de duraalzak worden alleen de laagste spinale zenuwen aangetast.

Contra-indicaties:
Stollingsstoornissen, lokale infectie.

Complicaties:

• verlies van sensibiliteit, soms met dysesthesieën;
• verlies van blaas- of anussfincterfunctie, spierzwakte.

De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:

• De werkgroep is van mening dat een lower end block kan worden overwogen bij perineale pijn bij patiënten met kanker indien andere behandelingen falen.
• Een lower end block moet slechts worden uitgevoerd bij patiënten die geen blaas- en rectumfunctie meer hebben.

Literatuur

Tot 2007
Een onderzoek door Ischia [1984] toont de resultaten bij 37 patiënten: 38% van de patiënten behandeld met fenol 7,5% had een complete of gedeeltelijke pijnverlichting, terwijl behandeling met 10 en 15% fenol 80% van de patiënten dit effect had. Urineretentie, de enige vermelde complicatie, deed zich voor bij respectievelijk 17, 60 en 50% voor. Er trad geen motorzwakte op. Het analgetische effect was van lange duur, d.w.z. meestal meer dan 3 maanden.

Enkele casusrapporten met respectievelijk vier, elf en vier patiënten meldden wisselende resultaten [Candido 2003, Rodriguez-Bigas 1991, Slatkin 2003]. Het analgetische effect leidde tot 60% reductie in de dosering van opioïden, maar herhaalde injecties waren vaak nodig, terwijl het effect een mediane duur had van drie maanden [Candido 2003, Rodriguez-Bigas 1991, Slatkin 2003].
Hoewel in diverse leerboeken beschreven [Cousins 2008, De Leon Casasola 2006], zijn hierover in de laatste 20 jaar geen onderzoeken van goede kwaliteit verschenen.

2007-2016
Er is sinds het verschijnen van de laatste richtlijn geen nieuwe onderzoek verschenen omtrent deze behandeling.

2008

• De werkgroep is van mening dat een lower end block effectief kan zijn bij de behandeling van perineale pijn ten gevolge van tumoren van blaas en rectum).
  [C: Candido 2003, Cousins 2008, De Leon Cassasola 2006, Ischia 1984, Rodriguez-Bigas 1991, Slatkin 2003]

2019

• Op basis van het aanvullend literatuuronderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken over het effect van een lower end block op pijn bij patiënten met kanker.

2008

Op basis van de ervaringen van de werkgroep kan een ‘lower end block’ een bijdrage leveren bij de behandeling van perineale pijn ten gevolge van rectum- of blaastumoren. Complicaties van het ‘lower end block’ bestaan uit blaas- en rectumdisfunctie alsmede (meestal voorbijgaande) parese [Candido 2003]. Om deze reden wordt geadviseerd de behandeling uit te voeren bij patiënten die geen blaas- en rectumfunctie meer hebben.

2019

Er zijn geen nieuwe overwegingen m.b.t. het lower-end block. De werkgroep ziet geen aanleiding om de aanbeveling uit 2008 te veranderen.