Cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering

Uitgangsvraag

Hoe dienen cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering onderzocht en gemonitord te worden?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Screen, als neuroloog, bij elke patiënt met ALS op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering. Screenen kan middels de ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) en de ALS-FTD-Q (Amyotrophic Lateral sclerosis – Frontotemporal dementia – Questionnaire).
• Wees, als revalidatiearts, ook bij elk ander consult alert op signalen van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering bij patiënten bij wie niet eerder cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering zijn gediagnosticeerd.
• Herhaal, als revalidatiearts, de screening op cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering bij patiënten bij wie niet eerder cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering zijn gediagnosticeerd maar zorgverleners en/of naasten wel signalen waarnemen.
• Bied bij een positief screenings-resultaat een neuropsychologisch onderzoek (NPO) aan uitgevoerd door een neuropsychloog en bied evaluatie door een logopedist/ linguïst aan, voor nauwkeurige diagnostiek en om aan te sluiten bij de individuele cognitieve problematiek.
• Informeer de huisarts en de thuiszorgmedewerker of specialist ouderengeneeskunde indien cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering zijn gediagnosticeerd en geef uitleg over de impact ervan aan de patiënt en naasten.

Inleiding

Bij mensen met ALS kunnen cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering voorkomen, die kunnen leiden tot veranderingen in het denken, handelen en het gebruik en begrip van taal.
Bij 30 tot 50% van de mensen met ALS blijken lichte cognitieve functiestoornissen en soms lichte gedragsveranderingen aanwezig te zijn, waarbij vooral het veranderd gedrag of taal op de voorgrond staat en niet het geheugenverlies [Phukan 2012]. Dit komt vaker voor bij patiënten met een bulbair dan spinaal begin van de ziekte [Burkhardt 2017].  

Het hebben van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering is geassocieerd met snellere progressie van ziekte, een slechtere prognose en een lagere levensverwachting [Elamin 2013]. Het diagnosticeren van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering heeft dus prognostische waarde alsook behandelconsequenties. Screenen op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering wordt op dit moment niet routinematig gedaan. In deze module wordt uitgezocht wat de meerwaarde van screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering is, hoe deze screening effectief zou kunnen worden ingericht en wat het beleid is ingeval van een positieve diagnose. 

Onderbouwing

Onderzoeksvragen

Om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden is een systematische analyse van de literatuur gedaan. De onderzoeksvragen die zijn onderzocht zijn PICO-gestructureerd en luiden:

1. Op welk moment tijdens het behandeltraject is screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering bij mensen met ALS gewenst?
2. Wat is de waarde van vervolgscreening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering ten opzichte van eenmalig screenen op cognitieve achteruitgang bij mensen met ALS?

Op 12 maart 2020 is in de databases Embase, Medline en PsycINFO gezocht naar wetenschappelijke literatuur. De zoekactie leverde 153 resultaten op. De volledige zoekactie en selectiecriteria zijn beschreven in de bijlage 'zoekverantwoording'. De selectiecriteria zijn toegepast op de referenties verkregen uit de zoekactie. In eerste instantie zijn de titel en abstract van de referenties beoordeeld. Voor vraag 1 zijn zeven referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel en voor vraag 2 vijf. Na de beoordeling van de volledige artikelen zijn voor vraag 1 vier studies definitief geïncludeerd voor de literatuuranalyse [Burkhardt 2017, Crockford 2018, Diaz 2019, Poletti 2018]. Voor vraag 2 waren dit er twee [Burkhardt 2017, Poletti 2018]. In de exclusietabel in de bijlage 'exclusietabellen' is de reden voor exclusie toegelicht.

Resultaten vraag 1

Onderstaand is een beschrijving gegeven van de geïncludeerde studies die betrekking hebben op de vraag: Op welk moment tijdens het behandeltraject is screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering bij mensen met ALS gewenst? De studies gebruikten een studiearm om deze vraag uit te zoeken. Een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde studies is gegeven in de bijlage 'evidencetabellen en GRADE profielen'.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde vier observationele cohortstudies die voldeden aan de selectiecriteria van deze analyse [Burkhardt 2017, Crockford 2018, Diaz 2019, Poletti 2018]. Twee van deze studies zijn ook geïncludeerd voor vraag 2 [Burkhardt 2017, Poletti 2018].

Burkhardt et al. [2017] voerden een longitudinale studie uit onder 40 mensen met ALS en 49 mensen zonder ALS [Burkhardt 2017]. Bij aanvang van de studie was de ziekte ALS gemiddeld 44 maanden (3,6 jaar) eerder gediagnosticeerd bij de studiedeelnemers. Deelnemers van de studie werd gevraagd om op drie momenten de Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS-vragenlijst) in te vullen: bij aanvang van de studie, na zes maanden en na twaalf tot achttien maanden. De onderzoekers keken of het herhaald afnemen van de vragenlijst progressie van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering kon detecteren en of er sprake was van een test-hertesteffect.

Crockford et al. [2018] voerden een cross-sectionele studie uit onder 161 mensen met ALS en 80 mensen zonder ALS [Crockford 2018]. Deelnemers werd gevraag de ECAS-vragenlijst in te vullen. Om het ziektestadium te bepalen werd de King’s Clinical Staging System gebruikt. Bij 88,8% van de deelnemers vond het onderzoek plaats binnen het eerste jaar na het stellen van de diagnose ALS. De onderzoekers bekeken of cognitie en gedrag geassocieerd waren met het ziektestadium.

Diaz et al. [2019] voerden een cross-sectionele studie uit onder 40 mensen met ALS [Diaz 2019]. Bij aanvang van de studie was de gemiddelde ziekteduur 56 maanden. Bij deelnemers werd een twee uur durend neuropsychologisch onderzoek (NPO) gedaan, waaronder het afnemen van de ECAS-vragenlijst. De onderzoekers bekeken onder andere of cognitie, gemeten met de ECAS, geassocieerd was met de klachtenduur en tijd sinds diagnose.

Poletti et al. [2018] voerden een longitudinale studie uit onder 168 mensen met ALS [Poletti 2018]. Bij aanvang van de studie was de gemiddelde ziekteduur negentien maanden. In deze studie werd deelnemers vier keer gevraagd de ECAS-vragenlijst in te vullen bij aanvang van de studie, na zes maanden, na twaalf maanden en na vierentwintig maanden. Omdat de respons bij vierentwintig maanden erg laag was (5/168 deelnemers), werden deze resultaten niet geanalyseerd. De onderzoekers evalueerden veranderingen in cognitieve prestatie over de tijd en de haalbaarheid van herhaaldelijk testen.

Risk of bias

Alle vier de studies hebben enkele beperkingen in de methodologische opzet en uitvoering. De studie van Burkhardt et al. kent een hoge mate van loss-to-follow-up, onder andere veroorzaakt door het tussentijds overlijden van deelnemers [Burkhardt 2017]. Hierdoor is er waarschijnlijk bias in de richting van deelnemers met een langzame ziekteprogressie, die mogelijk niet volledig de algemene ALS populatie weerspiegelen.

De observationele studie van Crockford et al. rapporteert de participatiegraad niet, maar geeft aan dat de resultaten wellicht een beperkte generaliseerbaarheid hebben [Crockford 2018]. Mogelijk participeerden alleen de patiënten met mildere cognitieve klachten.

In de studie van Diaz et al. was er sprake van een klein aantal deelnemers waarbij slechts in een beperkt aantal deelnemers alle metingen konden worden uitgevoerd [Diaz 2019].

De studie van Poletti et al. kent een hoge mate van loss-to-follow-up: bij de twaalf maanden meting deed nog maar 10,7% mee [Poletti 2018]. Veel deelnemers bevonden zich tijdens follow-up buiten de regio waarin het onderzoek plaatsvond.

Beschrijving van de resultaten

Burkhardt et al. en Poletti et al. detecteerden in hun longitudinale studies geen verschil in cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering over de tijd [Burkhardt 2017, Poletti 2018].

In de studie van Crockford et al. varieerde de gemiddelde ECAS-totaalscore tussen de 114,2 en 100,0 punten, afhankelijk van het ziektestadium van de deelnemers [Crockford 2018]. De onderzoekers vonden in hun studie een significant verband tussen de ECAS-totaalscore en ziektestadium. Dit wijst erop dat een verder gevorderd ziektestadium gepaard gaat met lager cognitief vermogen. Deze positieve associatie werd voornamelijk gedreven door een associatie tussen het ziektestadium en een ALS-specifieke subscore van de ECAS. Er werd geen associatie gevonden tussen ziektestadium en niet-ALS specifieke subscore van de ECAS.

Diaz et al. keken naar klachtenduur en tijd sinds diagnose. Zij vonden in hun studie geen verband tussen de ECAS-scores en tijd sinds aanvang van symptomen en tijd sinds diagnose [Diaz 2019]. Dit impliceert dat cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering aanwezig kan zijn onafhankelijk van de ziekteduur.

GRADE evidence profiel

De bewijskracht begon als laag, omdat de resultaten afkomstig zijn uit observationeel onderzoek. Er waren meerdere beperkingen waardoor de bewijskracht verder verlaagd is tot zeer laag, namelijk het verhoogde risico op bias in de studie en de indirectheid van het bewijs. Deze patiënten werden gescreend meer dan een jaar na de diagnose van ALS. Mogelijk is er dan al sprake van cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering.

Resultaten vraag 2

Onderstaand is een beschrijving gegeven van de geïncludeerde eenarmige cohortstudies die betrekking hebben op de vraag: Wat is de waarde van vervolg screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering bij mensen met ALS? Een volledig overzicht van de karakteristieken van de geïncludeerde studies is gegeven in de bijlage 'evidencetabellen en GRADE profielen'.

Beschrijving van de studies

De zoekactie identificeerde twee observationele studies die voldeden aan de selectiecriteria van deze analyse [Burkhardt 2017, Poletti 2018]. Voor een beschrijving van de studies de risk of bias beoordeling wordt verwezen naar bovenstaande tekst.

Beschrijving van de resultaten

Detecteren van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering

Burkhardt et al. vonden in hun studie geen significant verschil in de scores op de gekozen meetmomenten [Burkhardt 2017]. De gemiddelde totale score op de ECAS van mensen met ALS was bij aanvang van de studie 107,5. Na zes maanden was de gemiddelde score 108,0 (p-waarde = 0,86) en na meer dan twaalf maanden was deze 113,6 (p-waarde = 0,24). Er werden ook geen verschillen gevonden op de sub-scores van de ECAS-vragenlijst.

Poletti et al. vonden eveneens geen significante verschillen in de scores bij aanvang van de studie en na zes maanden [Poletti 2018]. De gemiddelde totale score op de ECAS bij aanvang van de studie was 100,9 en na zes maanden 102,0 (p-waarde = 0,29). Daarentegen vonden de onderzoekers wel een verschil in de scores van de achttien deelnemers die de vragenlijst ook na twaalf maanden hadden ingevuld. Deze deelnemers hadden een significante toename in de gemiddelde totale score op de ECAS na twaalf maanden (107,1) ten opzichte van de score bij aanvang van de studie (102,8; p-waarde = 0,02).

Haalbaarheid en test-hertesteffect

De studies van Burkhardt et al. en Poletti et al. tonen aan dat het mogelijk is om meer dan één keer te screenen op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering middels ECAS [Burkhardt 2017, Poletti 2018]. Burkhardt et al. concluderen dat er bij mensen met ALS geen sprake is van een test-hertesteffect, aangezien er geen verschil in de ECAS-scores zichtbaar was over de tijd.

Poletti et al. vinden echter wel een toename in ECAS-scores na twaalf maanden, wat een aanwijzing kan zijn voor de aanwezigheid van een test-hertesteffect [Poletti 2018].

GRADE evidence profiel

De bewijskracht begon als laag, omdat de resultaten afkomstig zijn uit observationeel onderzoek. Er waren meerdere beperkingen waardoor de bewijskracht verder verlaagd is tot zeer laag, namelijk het verhoogde risico op bias in de studie, het kleine aantal patiënten waarvoor gegevens beschikbaar zijn en de indirectheid van het bewijs. Deze patiënten werden gescreend meer dan een jaar na de diagnose van ALS. Mogelijk is er dan al sprake van cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering.

Vraag 1: Op welk moment tijdens het behandeltraject is screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering bij mensen met ALS gewenst?

Vraag 2: Wat is de waarde van vervolgscreening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering ten opzichte van eenmalig screenen op cognitieve achteruitgang bij mensen met ALS?

Kwaliteit van het bewijs

Wetenschappelijk onderzoek waarin screening op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering is onderzocht bij mensen met ALS is schaars. Voor deze module zijn vier observationele studies geïdentificeerd die voor alle uitkomstmaten een zeer lage bewijskracht hebben [Burkhardt 2017, Crockford 2018, Diaz 2019, Poletti 2018]. In de studies werden aanwijzingen gevonden dat er een associatie bestaat tussen cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering en het ALS-ziektestadium. Dat wil zeggen dat cognitieve functies kunnen afnemen naarmate ALS een grotere impact krijgt op de patiënt.

In twee van de vier studies werd de waarde van eenmalig screenen ten opzichte van meermaals screenen op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering onderzocht [Burkhardt 2017, Poletti 2018]. Met zeer lage bewijskracht werd gesteld dat er geen nieuwe bevindingen werden gedaan tussen de eerste en de andere screeningsmomenten na zes en twaalf maanden. Ook waren er aanwijzingen dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een test-hertesteffect. Dat wil zeggen dat mensen anders reageren omdat ze weten dat het een onderzoek is. Er is veel onzekerheid of de resultaten overeenkomen met de dagelijkse praktijk. De screening vond laat in het ziekteproces plaats. Indien er sprake zou zijn van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering, waren deze mogelijk al eerder in het ziekteproces begonnen. Bovendien vielen er veel patiënten uit in de studie, tot >97%.

Balans van gunstige en ongunstige effecten

Screening op cognitieve functiestoornissen en gedragverandering kent geen ongunstige effecten. Er is op basis van de literatuur niet duidelijk op welk moment de screening plaats moet vinden of moet worden herhaald. Wel is er veel bekend over de impact die cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering hebben op het leven van de patiënt en naasten.

Professioneel perspectief

Cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering zijn geassocieerd met snellere progressie van ziekte, een slechtere prognose, lagere overleving, een toename van psychologische problemen, depressie en angstgevoelens en een lagere kwaliteit van leven van patiënt en naasten [Elamin 2013]. Het diagnosticeren van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering heeft volgens de werkgroep een prognostische waarde alsook behandelconsequenties.

Lichte cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering worden in de dagelijkse omgang door de naasten vaak wel bemerkt maar meestal heeft de patiënt zelf hier weinig last van. Vaak gaan deze lichte cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering vooraf aan fysieke problemen. Het diagnosticeren van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering is van belang bij Advance Care Planning en besluitvorming, er is mogelijk geen tijd voor opbouw van toekomstige beslissingen. Anderzijds is het in praktijk ook heel lastig om een Advance Care Planning-gesprek te voeren met een patiënt die in een vroege fase cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering heeft ontwikkeld. Zeker als de patiënt zelf geen last ervaart van de cognitieve functiestoornissen en/of gedragsverandering (en daarbij vaak ook verminderd ziekte-inzicht) en ook nog geen fysieke beperkingen heeft.

Ook bij de behandeling van fysieke symptomen is het van belang zicht te hebben op het cognitieve functioneren van de patiënt. Patiënten met cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering kunnen problemen hebben met de compliance ten aanzien van bijvoorbeeld beademing en gebruik van hulpmiddelen. Gedragsverandering in bijvoorbeeld apathie, ontremd gedrag, agressie of rigiditeit kunnen een uiting zijn van cognitieve problemen. Deze kunnen leiden tot ongewenste aankopen, gebrek aan hygiëne, verwarring et cetera. Wanneer dit bekend is bij de omgeving kan hier rekening mee gehouden worden.

Ongeveer 5-10% van de patiënten heeft naast ALS een ernstige vorm van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering, genaamd frontotemporale dementie (FTD) [Montuschi 2015]. Dit is een vorm van dementie waarbij vooral het veranderd gedrag op de voorgrond staat en niet het geheugenverlies [Strong 2017]. Symptomen van gedragsverandering zijn bijvoorbeeld apathie, ontremming en verlies van sociale vaardigheden. Daarnaast is er ook sprake van verminderd ziekte-inzicht. Deze veranderingen hebben grote impact op de patiënt, maar meer nog op de naasten. Daarnaast vragen deze veranderingen extra aandacht van de zorgverleners. Recentelijk is een prognostisch model ontwikkeld waarmee de impact van het hebben van FTD op de levensverwachting van mensen met ALS wordt geschat [Westeneng 2018].

De Engelse richtlijn van NICE benoemt dat wanneer een eerste meting op cognitieve functiestoornissen negatief is, niet kan worden verondersteld dat deze klachten later in het ziekteproces niet alsnog optreden [NICE 2016]. Daarom wordt geadviseerd om, als neuroloog, een screening uit te voeren bij het diagnosticeren van ALS. Ook wordt geadviseerd om, als revalidatiearts, de screening regelmatig en laagdrempelig te herhalen wanneer eerdere testuitslagen negatief zijn. Screenen kan middels de ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) [Abrahams 2014] of de ALS-FTD-Q (Amyotrophic Lateral sclerosis – Frontotemporal dementia – Questionnaire) [Raaphorst 2012]. Als de screening een positief resultaat laat zien, wordt aanbevolen om een NPO aan te bieden. Hiervoor worden de criteria van Strong aanbevolen [Strong 2017]. Hiermee kan nauwkeuriger worden aangesloten bij de individuele cognitieve problematiek. Tevens zullen eventuele vals-positieve resultaten worden herkend.

Uit praktische overwegingen moeten alle cognitieve testen en gedragsvragenlijsten zijn aangepast voor motorische beperkingen en bijvoorbeeld niet tijdsafhankelijk zijn [Strong 2017].

Er zijn veel cognitieve functiestoornissen op het gebied van taal [Tan 2019]. Daarom wordt naast een NPO ook aanbevolen op de patiënt te verwijzen naar een logopedist/linguïst voor evaluatie. Indien de patiënt de Nederlandse taal onvoldoende beheerst kunnen alternatieve testen gebruikt worden, zoals Cross Culturele Dementie screening, (CCD) [Goudsmit 2017]. Dit is een screeningsinstrument dat gebruikt wordt in de tweede lijn. De test kan worden afgenomen zonder dat men de taal van de patiënt spreekt, met behulp van digitaal af te spelen instructies in de eigen taal van de patiënt. Er zijn instructies in het Turks, Marokkaans-Berbers, Marokkaans-Arabisch, Sranantongo, Hindoestaans en Nederlands. Van de patiënt worden alleen incidenteel zeer eenvoudige verbale responsen verwacht, zodat de test zonder tolk is af te nemen. De CCD is ook geschikt voor laagopgeleiden en analfabeten. Er is geen literatuur gevonden waarin deze test is gevalideerd bij mensen met ALS.

Waarden en voorkeuren van patiënten en naasten

Cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering hebben hun weerslag op de kwaliteit van leven zowel bij de patiënt als bij naasten. Zo gaat gedragsverandering vaak gepaard met depressieve symptomen, gevoel van hopeloosheid, negatieve stemming en daardoor met meer negatieve feedback naar en van de omgeving. Cognitieve functiestoornissen en FTD hebben ook invloed op de communicatie [Tan 2019]. Voor deze patiënten is het moeilijker om informatie te verwerken, om zichzelf uit te drukken en om aandacht vast te houden in een gesprek. Het kan helpen om de patiënt en naasten erop te wijzen dat de verwerking van informatie lastiger is geworden voor de patiënt.

Interpersoonlijk contact met de sociale omgeving wordt anders door bijvoorbeeld apathie. In de module Zingeving en spiritualiteit -  spraakverlamming, is meer informatie over dit onderwerp.

Agressief gedrag van patiënten gaat vaak gepaard met angstgevoelens zowel bij de patiënt als bij de omgeving. (Onbegrepen) abnormaal gedrag van de patiënt is een voorspellende factor van overbelasting, depressie en angstklachten bij naasten. Bij uitsluitend fysieke achteruitgang worden deze klachten van de naasten minder vaak gezien.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Patiënten hebben verminderd inzicht in de impact van de stoornissen. Om die reden zullen ze niet altijd open staan voor een herhaling van de screening. Als een patiënt screening weigert is het extra belangrijk om signalen van naasten en zorgverleners te ontvangen. Behandelaren in de eerste lijn (denk aan huisarts, thuiszorg etc.) kunnen ook een signalerende rol hebben bij het opmerken van cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering. Daarom is het van belang dat ook zij de klachten op dezelfde wijze inhoudelijk kunnen duiden. Ook naar hen toe zijn voorlichting en korte communicatielijnen van belang (zie module Organisatie van zorg).

Neuropsychologische onderzoek door een neuropsycholoog volgens de criteria van Strong is gewenst voor de interpretatie van screening in een revalidatieteam [Strong 2017]. Het gaat om een complexe problematiek, waarbij niet alleen patiënt en naasten, maar ook hulpverleners gecoacht moeten kunnen worden (zie module Informatieverstrekking). Wanneer een neuropsycholoog geen deel uitmaakt van het ALS-begeleidingsteam kan ook verwezen. Maak met deze neuropsycholoog een vaste afspraak over de betrokkenheid bij de zorg voor mensen met ALS. De neuropsycholoog moet op korte termijn beschikbaar zijn om de patiënt te screenen op cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering.

Rationale voor de aanbeveling

Kennis uit wetenschappelijk bewijs is beperkt. Gezien het grote belang voor de patiënt en naasten met betrekking tot de kwaliteit van leven en voor het zorgplan is het van belang dat cognitieve functiestoornissen en gedragsverandering worden gemonitord, zodat tijdig de juiste zorg kan worden aangeboden en het zorgplan hierop kan worden aangepast. Ook in een Engelse richtlijn wordt aangeraden om bij diagnose van de ziekte ALS een screening uit te voeren en deze meermaals te herhalen [NICE 2016, Strong 2017]. De werkgroep onderschrijft deze aanpak en raadt hetzelfde aan voor mensen met ALS in Nederland.