Bètablokkers, ACE-remmers en ARBs

Uitgangsvragen 6b en 6c

Wat is de invloed van (het staken van) bètablokkers, ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het overlijden en wanneer moeten ze worden gestaakt?

Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbevelingen

• Continueer bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s totdat de patiënt de medicatie niet meer in kan nemen, de patiënt inname van medicatie niet meer wenst of bij ACE-remmers en ARB’s bij een serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2, of bij optreden bijwerkingen die kwaliteit van leven negatief beïnvloeden.
• Controleer het effect van bètablokkers regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen, bloeddruk, hartfrequentie en bijwerkingen. Halveer de dosis van de bètablokker bij symptomatische (orthostase) hypotensie en/of bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) en/of bradycardie < 50/min. Overweeg een verlaging van de dosis van de bètablokker bij extreme moeheid of andere bijwerkingen. Geheel staken van bètablokkers is, afhankelijk van de situatie en de ernst van de bijwerkingen, een optie. Controleer het effect van ACE-remmers en ARB’s regelmatig aan de hand van symptomen van hartfalen, nierfunctie en bloeddruk. Halveer de dosis van ACE-remmers/ARB’s bij symptomatische orthostase/hypotensie en/of bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) en/of > 50% stijging van het serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2. Staak de ACE-remmer of ARB’s bij een serumkreatinine > 310 umol/l en/of een klaring < 20 ml/min/1,73m2.
• Stop bij noodzaak tot staken in principe eerst de bètablokker (bij voorkeur afbouwen door kans op reflextachycardie) en daarna de ACE-remmer/ARB. Staak eerst de ACE-remmer/ARB indien de patiënt qua klachten meer gebaat is bij een bètablokker (denk bijvoorbeeld aan angina pectorisklachten of ritmestoornissen).

Er werd geen enkele vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van (het staken van) bètablokkers, ACE-remmers of ARB op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het leven.

Over de invloed van (het stoppen van) bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s (angiotensinereceptorblokker) op kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA3-4 in de laatste drie maanden voor het overlijden kan geen uitspraak worden gedaan.

Hoewel er geen evidentie is, is de werkgroep van mening dat behandeling met bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s een belangrijke rol kan hebben bij het zo lang mogelijk handhaven van de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen in de laatste drie maanden voor het overlijden (ESC guidelines 2016) en dat deze behandeling zo lang mogelijk moet worden gecontinueerd. De arts en patiënt beslissen wanneer hartfalentherapie en controles niet meer zinvol of gewenst zijn.

Bij verdere progressie van hartfalen in het eindstadium kunnen hypotensie en progressieve nierinsufficiëntie een probleem zijn en wordt verlagen van de dosering en uiteindelijk staken van de ACE-remmers en ARB’s zorgvuldig uitgevoerd, waarbij de symptoombestrijding voorop staat. De dosis van de ACE-remmers en ARB’s wordt verlaagd bij symptomatische orthostase/hypotensie en/of bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) en/of > 50% stijging van het serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2 en gestaakt bij een serumkreatinine > 310 umol/l en/of een klaring < 20 ml/min/1,73m2 [Webtables ESC 2016].
Gezien het feit dat er sprake is van een korte levensverwachting is het niet aannemelijk dat het verlagen of stoppen van de ACE-remmer of ARB een effect heeft op de gemiddelde levensverwachting. Het staken van medicatie dient vooraf besproken te worden met patiënt en mantelzorger.

De dosering van de bètablokkers wordt in het progressieve eindstadium van hartfalen aangepast aan de hand van de bloeddruk, de hartfrequentie en bijwerkingen. De dosis wordt verlaagd bij symptomatische (orthostase) hypotensie en/of bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) en/of bradycardie < 50/min, extreme moeheid of andere bijwerkingen zoals koude handen/voeten, nachtelijke onrust, angstdromen en duizeligheid voor zover deze klachten door de medicatie en niet door hartfalen zelf veroorzaakt worden. Angstdromen kunnen optreden bij lipofiele bètablokkers welke bloed-hersenbarrière passeren; probeer als alternatief de lipofobe bètablokker atenolol. Koude handen/voeten kunnen ook door een slechte pompfunctie van het hart (lage cardiac output) worden veroorzaakt en worden dus niet altijd veroorzaakt door bètablokkers. Evalueer en documenteer het effect van aanpassen of staken van de bètablokker op bijwerkingen goed en hervat eventueel het middel in de oude dosis indien geen verbetering optreedt na staken. Gezien het feit dat er sprake is van een laatste levensperiode is het niet aannemelijk dat het stoppen van de bètablokker een effect heeft op de levensverwachting. Lichte (orthostatische) duizeligheid, die met leefregels zoals rustig opstaan, acceptabel voor patiënt is, vormt geen reden tot aanpassing van de medicatie.

Als de arts voordelen ziet in het aanpassen van de medicatie, dan is een duidelijk gesprek met patiënt en mantelzorger van belang waarbij de voordelen en nadelen van het verlagen of staken van deze medicatie wordt besproken [Geijteman 2017].