Diuretica

Uitgangsvraag 6a

Wat is de invloed van diuretica (eplerenone, spironolacton, furosemide, bumetanide, hydrochlorothiazide) op de kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het overlijden en wanneer moeten ze worden gestaakt?

Methodiek: Evidence based (GRADE)

Aanbevelingen

Bij patiënten met hartfalen in de laatste drie maanden voor het overlijden:

• Continueer diuretica totdat orale inname niet meer mogelijk is, de patiënt inname van medicatie niet meer wenst en/of er aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg) is ondanks halveren of staken van de overige bloeddrukverlagende medicatie.
• Pas de dosis van diuretica aan op geleide van de klinische toestand van de patiënt (is er overvulling, ondervulling of euvolemie?), het gewicht en de nierfunctie. Streef naar de laagst mogelijke effectieve dosis. Halveer de dosis van de diuretica bij een systolische bloeddruk <90 mm Hg en/of bij toename van nierfunctiestoornissen (met name bij serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2 mits er - in het geval van nierinsufficiëntie - geen sprake is van overvulling).
• Combineer lisdiuretica met thiazidediuretica (bij voorkeur tijdelijk) bij aanhoudende dyspneu en oedemen (passend bij hartfalen met overvulling) bij patiënten die niet reageren op verhoging van de dosis lisdiuretica. Controleer hierbij de nierfunctie en elektrolyten (met name natrium en kalium).
• Overweeg om bij wisselde hydratietoestand en bijbehorende klachten om de patiënt te instrueren om zich dagelijks te wegen en om dit te noteren. Geef instructies over de vochtinname, het aanpassen van de (dosis van de) diuretica op geleide van het gewicht en wanneer contact op te nemen met de arts. Stop de gewichtscontrole bij ernstige achteruitgang, naderende terminale fase en/of ernstige comorbiditeit.
• Overleg (als huisarts of thuiszorgverpleegkundige) zo nodig laagdrempelig met de hartfalenpolikliniek over het voorschrijven van diuretica en aanpassen van de dosis ervan.
• Overweeg met het hartfalenteam bij herhaalde opname in verband met hartfalen een continue i.v. toediening van lisdiuretica in de thuissituatie. Doe dit bij voorkeur met behulp van een PICC-lijn of soms een volledig implanteerbaar systeem, zoals een Port-a-Cath® bij patiënten die resistent zijn voor oraal toegediende diuretica, goed hebben gereageerd op i.v. diuretica in het ziekenhuis met klinisch herstel en waarbij de stervensfase niet in zicht is. Deze intraveneuze therapie vindt alleen plaats bij een kleine groep patiënten na beoordeling van cardiologen. Voor patiënten van de huisarts en specialist ouderengeneeskunde wordt gestreefd naar zo lang mogelijk orale behandeling, eventueel in gemalen vorm. Het doel van behandeling met continue i.v. toediening van lisdiuretica is om de klachten van het hartfalen zo goed mogelijk te verlichten, zodat (her)opname niet meer noodzakelijk is en de patiënt thuis kan overlijden. Bespreek de voor- en nadelen van chronisch intraveneuze thuisbehandeling in het licht van het naderend levenseinde met patiënt, familie en behandelteam. Het is zeker geen standaard behandeling, maar een oplossing voor een kleine groep patiënten om thuis te sterven.
• Criteria voor intraveneuze behandeling hartfalen via PICC-lijn:
  • patiënt start behandeling in het ziekenhuis
  • eindstadium hartfalen beoordeeld door cardiologen tijdens opname
  • regelmatige ziekenhuisopnames in het verleden i.v.m. decompensatio cordis, minimaal twee keer in 1 jaar
  • goede reactie op intraveneuze diuretica en therapieresistent voor orale diuretica
  • patiënt is gemotiveerd en zelf in staat om toestemming te geven voor de i.v. thuis behandeling
  • voldoende mantelzorg of zelfredzaamheid
  • bewezen therapietrouw met voldoende ziekte-inzicht
  • patiënt is op de hoogte van het doel van de behandeling: geen herstel meer, eindstadium hartfalen, bij voorkeur geen ziekenhuisopnamen, doel thuisbehandeling en mogelijkheid om thuis te overlijden
  • geen comorbiditeit die overlijden bepaalt of i.v. behandeling onwenselijk maakt.

Inleiding

Het doel van behandeling met diuretica bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse III-IV is vermindering van klachten door voorkomen of behandelen van overvulling en daarmee een betere kwaliteit van leven (door voorkomen of verminderen van dyspneu en perifeer oedeem). Diuretica zijn niet onderzocht in gerandomiseerde trials op morbiditeit en mortaliteit maar het is aannemelijk n.a.v. een meta-analyse dat het risico op verergering van hartfalen of overlijden vermindert. In de praktijk worden vooral lisdiuretica (met name furosemide en bumetanide) voorgeschreven, soms in combinatie met thiazide diuretica en/of MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten). De dosering van diuretica wordt bij gevorderd hartfalen regelmatig aangepast op geleide van vullingsstatus (ondervulling, euvolemie of overvulling), gewicht, nierfunctie, elektrolyten en bloeddruk. Dit vereist een proactieve benadering en is arbeidsintensief.
In de laatste drie maanden voor het overlijden wordt vooral kwaliteit van leven nagestreefd en levensverlenging niet meer en doet zich de vraag voor wanneer diuretica kunnen worden gestaakt.

Literatuuronderzoek

Er werd geen enkele vergelijkende studie gevonden die het effect evalueerde van (het stoppen van) diuretica op de kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse III-IV in de laatste drie maanden voor het overlijden.

Over het effect van (het stoppen van) diuretica op kwaliteit van leven bij patiënten met hartfalen NYHA klasse III en IV in de laatste drie maanden voor het overlijden kan geen uitspraak worden gedaan.

Hoewel er geen evidentie is, is de werkgroep van mening dat behandeling met diuretica een belangrijke rol heeft bij het zo lang mogelijk handhaven van de kwaliteit van leven van patiënten met hartfalen in de laatste drie maanden voor het overlijden en dat deze behandeling zo lang mogelijk moet worden gecontinueerd. Het natuurlijk beloop bij hartfalen gaat gepaard met secundaire veranderingen in eindorganen zoals de nieren, darmen, hersenen en longen. In het eindstadium hartfalen wordt de opname en werking van diuretica onder andere verminderd door een rechts decompensatio cordis met oedeem van de darmwand, een verminderde darmperfusie, en een geleidelijk progressieve nierinsufficiëntie. Uiteindelijk wordt de patiënt steeds minder gevoelig voor oraal toegediende diuretica en zijn steeds hogere doseringen nodig voor euvolemie (zowel geen ondervulling als geen overvulling).

In de praktijk wordt soms bij diureticaresistentie op de furosemide vervangen door bumetanide dat mogelijk beter wordt geresorbeerd bij oedeem van de darmwand. Dit is echter niet bewezen. Sequentiële blokkade van het nefron met combinatie van lisdiuretica en thiazidediuretica (bij voorkeur tijdelijk) kan effectief zijn waarbij de nierfunctie en elektrolyten gecontroleerd moeten worden vanwege de grotere kans op toename van nierfunctiestoornissen, hyponatriemie en hypokaliemie [Rosenberg 2005]. Mineralocorticoidreceptorantagonisten kunnen additioneel diuretisch werken, met name bij rechts decompensatio cordis. Bij eindstadium hartfalen met ernstige nierinsufficiëntie (serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2) zijn echter thiazidediuretica en MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten) gecontra-indiceerd. Er bestaat in het eindstadium hartfalen een wankele balans tussen over- en ondervulling met kans op progressie van de nierinsufficiëntie. Het doel van diuretica is de patiënt in gerecompenseerde toestand te houden met acceptabele nierfunctie (serumkreatinine < 221 µmol/l en klaring > 30 ml/min/1,73m2) en goed gereguleerde bloeddruk (systolisch ≥ 90 mm Hg en ≤ 140 mm Hg) [Webtables ESC 2016]. Herhaalde tijdelijke dosisaanpassing van diuretica is vaak nodig in het eindstadium hartfalen, bijvoorbeeld bij passagiere dehydratie als gevolg van een gastro-enteritis.
Bij lage bloeddruk (systolisch < 90 mm Hg) of bij toename van nierinsufficiëntie met een serumkreatinine > 221 µmol/l en klaring < 30 ml/min/1,73m2 wordt halvering van de dosis van diuretica geadviseerd als er geen overvulling is (indien wel overvulling wordt de dosering gehalveerd van andere vasoactieve stoffen, zoals de ACE remmer, de MRA’s (mineralocorticoidreceptorantagonisten), de bètablokker of de angiotensine-receptorblokker-neprylisine-inhibitor). Het staken van diuretica als onderhoudsmedicatie wordt in het algemeen niet geadviseerd daar diuretica als onderhoudsmedicatie belangrijk zijn voor symptoomvermindering.

Zelfmanagement wordt, waar mogelijk, sterk aanbevolen. Na goede instructie kan een patiënt symptomen van onder- of overvulling herkennen en de dosering van diuretica binnen een vooraf afgesproken dosisgebied aanpassen. Patiënt weegt zich dagelijks, bij voorkeur ‘s morgens voor het ontbijt na blaasontlediging. Bij toename van het gewicht van meer dan 2 kg in 3 dagen kan de patiënt de diuretica enkele dagen verhogen en neemt hij zo nodig contact met zijn behandelaar op [Zhang 2009]. Subcutane toediening van lisdiuretica via een vleugelnaaldje door de patiënt, thuiszorg of de mantelzorger is een mogelijkheid voor noodgevallen, als orale diuretica niet effectief zijn en intraveneuze toegang niet makkelijk verkrijgbaar is [Zacharias 2011]. Furosemide is niet oplosbaar bij de fysiologische zuurgraad van het lichaam en kan daardoor lokale irritatie op de plek van subcutane toediening geven en subcutane toediening is daarom niet geschikt voor standaard toepassing. Intramusculaire toediening heeft niet de voorkeur gezien de kans op pijnlijke intramusculaire hematomen, vooral bij gebruik van bloedverdunnende medicatie. Intraveneuze toediening van lisdiuretica heeft de voorkeur.
Indien zelfmanagement niet goed haalbaar is door bijvoorbeeld cognitieve problemen, dan is het van belang de mantelzorger of thuiszorg te instrueren.

Bij situaties die een kans op ondervulling en progressieve nierinsufficiëntie geven (bijvoorbeeld aanhoudende koorts, diarree, braken, overmatig transpireren, onvoldoende inname van vocht) kan patiënt de diuretica tijdelijk zelfstandig staken en nadien binnen 24 uur contact met behandelaar zoeken.

De patiënt is vaak bekend op een hartfalenpolikliniek. De hartfalenpolikliniek kan de huisarts en andere zorgverleners op afstand adviseren en vanuit sommige ziekenhuizen een huisbezoek brengen. Shared care met een behandelteam bestaande uit thuiszorg, huisarts, cardioloog en/of palliatief consulent met de mogelijkheid van laagdrempelig specialistisch advies is van belang [Sobansky 2016]. In de praktijk blijkt dit echter niet altijd te werken door het ontbreken van afspraken binnen de keten 1ste en 2de lijn. Voor voorbeelden van goede regionale werkafspraken tussen 1ste en 2de lijn verwijzen we naar http://www.nvvcconnect.nl/hartfalen.

Vanuit het ziekenhuis kan een behandeling met continue i.v. toediening van diuretica thuis worden opgestart nadat de voor- en nadelen van een i.v. thuisbehandeling in het licht van een naderend levenseinde besproken zijn met patiënt, familie en behandelteam. Continue i.v. thuisbehandeling met behulp van het specialistisch thuiszorgteam biedt patiënt het voordeel van verkorten van de opname in het ziekenhuis en kan ongewenste heropnamen in het ziekenhuis voorkomen en de mogelijkheid bieden om thuis te sterven. Nadelen kunnen complicaties van de behandeling zijn, zoals infecties of verstopping van de infuuslijn of onterechte verwachtingen op herstel door intraveneuze behandeling. Als alternatief kan tijdelijk of in nood intermitterend furosemide i.v. of s.c. (via een vleugelnaaldje) thuis worden toegediend op een plek waar geen oedeem aanwezig is. Toediening van diuretica intraveneus in het eindstadium hartfalen vereist nauwkeurige, soms dagelijkse, bijstelling met regelmatige controle van gewicht, nierfunctie en elektrolyten om euvolemie te behouden en complicaties te monitoren. De fine-tuning van intraveneuze toediening van diuretica bij hartfalenpatiënten met neiging tot hypotensie en nierinsufficiëntie kan een uitdaging zijn voor een (huis)arts, waarvoor intensief overleg met de hartfalenpolikliniek (cardioloog en gespecialiseerde hartfalenverpleegkundige) noodzakelijk kan zijn [Sobansky 2016]. Het behandelteam zal, afhankelijk van de kliniek van patiënt, besluiten de fine-tuning en/of de diuretica te staken als het levenseinde duidelijk nadert.