Continue palliatieve sedatie: mate van sedatie

Uitgangsvraag

Heeft de mate van sedatie (variërend van oppervlakkige sedatie tot volledig bewustzijnsverlies) bij continue palliatieve sedatie invloed op:

• de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners;
• de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt;
• het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt.

Methode: evidence based (GRADE).

Aanbevelingen

• Zet bij een indicatie voor continue palliatieve sedatie de sedatie proportioneel in.
• Houd hierbij rekening met de ernst van de symptomen en de wensen van de patiënt en naasten.

Literatuurbeschrijving

Inleiding

De mate van palliatieve sedatie kan variëren van oppervlakkige sedatie tot volledig bewustzijnsverlies. Belangrijke vragen hierbij zijn hoe de mate van sedatie moet zijn om het lijden adequaat te verlichten (proportionaliteitsbeginsel) en in hoeverre het wenselijk is een zekere mate van bewustzijn en communicatie tussen de patiënt en naasten en zorgverleners te handhaven. Het is onduidelijk of de mate van sedatie (oppervlakkige sedatie versus volledig bewustzijnsverlies) bij continue palliatieve sedatie invloed heeft op de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners, de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt en het tijdsverloop tussen aanvang van de sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt. 

Algemene beschrijving van de literatuur

Bij het literatuuronderzoek werden geen relevante systematische reviews of gerandomiseerde onderzoeken geïdentificeerd. Wel werden twee observationele onderzoeken gevonden: 

• Azoulay et al. evalueerden retrospectief 38 patiënten die in 2012 palliatieve sedatie ondergingen in een Israëlisch hospice [Azoulay 2016]. Alle patiënten hadden gevorderde kanker. Palliatieve sedatie tot volledig bewustzijnsverlies vanaf aanvang (“palliative sedation to unconsciousness”, PSU) werd toegepast bij 13 patiënten (34.2%), oppervlakkige palliatieve sedatie bij aanvang met uitbreiding van de mate van sedatie op geleide van klachten (“palliative sedation proportionate to symptoms”, PPS) eveneens bij 13 patiënten (34.2%) en intermitterende palliatieve sedatie (IPS) bij 12 patiënten (31.6%). In de beschrijving van dit onderzoek laten we de patiënten die IPS ondergingen verder buiten beschouwing. De belangrijkste indicaties voor continue palliatieve sedatie in dit onderzoek waren agitatie (71%), pijn (37%) en dyspneu (21). Het primaire eindpunt was het tijdsverloop tussen aanvang van de sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt. 
• Imai et al. analyseerden retrospectief de prospectief verzamelde gegevens van 50 opeenvolgende patiënten met kanker bij wie palliatieve sedatie werd gestart tussen november 2015 en maart 2017 op de palliatieve afdeling van een in kanker gespecialiseerd ziekenhuis in Japan [Imai 2018]. Palliatieve sedatie tot volledig bewustzijnsverlies vanaf aanvang (PSU) werd toegepast bij 18 patiënten; oppervlakkige palliatieve sedatie bij aanvang met uitbreiding van de mate van sedatie op geleide van klachten (PPS) bij 32 patiënten. De belangrijkste indicaties voor palliatieve sedatie in dit onderzoek waren delier (74%) en dyspneu (62%). De intensiteit van de door de patiënt ervaren symptoomlast werd gemeten met behulp van het item “symptoomcontrole” van de Support Team Assessment Schedule (STAS; score 0 (geen) tot 4 (zeer ernstig)). De mate van sedatie werd bepaald met behulp van de gemodificeerde Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS; score -5 (geen reactie op spraak of fysieke stimulatie) tot +4 (strijdlustig)). Het primaire eindpunt was het bereiken van het behandeldoel 4 uur na aanvang van de palliatieve sedatie, gedefinieerd als: STAS ≤1 en RASS ≤0 bij PPS; RASS ≤ -4 bij PSU. 

Kwaliteit van het bewijs 

Beide onderzoeken waren niet gerandomiseerd en gebruikten geen gematchte controlegroep. De toewijzing van de patiënten aan de behandelgroepen gebeurde in beide onderzoeken op basis van patiëntkenmerken (allocation bias). Beide onderzoeken hadden een retrospectief design, waarbij in het onderzoek van Imai et al. prospectief verzamelde data retrospectief werden geanalyseerd [Imai 2018]. In geen enkel onderzoek werd blindering toegepast of werden de onderzoeksresultaten gecorrigeerd voor risicofactoren.

Effect op tevredenheid van naasten

Tevredenheid van naasten over het handelen van de zorgverleners werd in beide onderzoeken niet gerapporteerd. 

Door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt

De door naasten ervaren kwaliteit van sterven werd in beide onderzoeken niet gerapporteerd. 

Tijdsverloop tussen aanvang van de sedatie en het tijdstip van overlijden

Azoulay et al. vonden geen significant verschil in tijdsduur vanaf aanvang van palliatieve sedatie tot overlijden bij patiënten in de PSU groep (gemiddeld 68.6 uur, SD 46.0 uur) versus de PPS groep (gemiddeld 83.8 uur, SD 70.7 uur) [Azoulay 2016]. In het onderzoek van Imai et al. werd het behandeldoel 4 uur na starten van palliatieve sedatie bereikt bij 83.3% (15/18, 95% confidence interval (CI), 66.1-100) van de patiënten in de PSU groep en bij 68.8% (22/32, 95% CI, 52.7-84.9) van de patiënten in de PPS groep [Imai 2018]. De gemiddelde tijd tot overlijden was 42.5 uur (spreiding, 1-269 uur) in de PSU groep en 75.5 uur (10-444 uur) in de PPS groep. 

Conclusies 

Bij gebrek aan vergelijkend onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan of de mate van sedatie (oppervlakkig versus volledig bewustzijnsverlies) bij continue palliatieve sedatie invloed heeft op de mate van de door naasten ervaren tevredenheid over het handelen van de zorgverleners en de door naasten ervaren kwaliteit van sterven van de patiënt.

Op basis van de paar onderzoeken waarin hiernaar gekeken is lijkt de mate van sedatie (oppervlakkig versus volledig bewustzijnsverlies) bij continue palliatieve sedatie geen invloed te hebben op het tijdsverloop tussen aanvang van de palliatieve sedatie en het tijdstip van overlijden van de patiënt.
 

Overwegingen 

Kwaliteit van het bewijs 

Er zijn geen prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken gevonden die hebben onderzocht of de mate van sedatie bij continue palliatieve sedatie invloed heeft op de mate van de door naasten ervaren tevredenheid en kwaliteit van sterven van de patiënt. De resultaten van twee, kleine retrospectieve onderzoeken [Azoulay 2016, Imai 2018] suggereren dat er tussen sedatie tot volledig bewustzijnsverlies en gefaseerde sedatie bij aanvang van continue palliatieve sedatie geen verschil is in tijdsverloop/duur tot aan het moment van overlijden van de patiënt. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag (retrospectieve onderzoeksdesign, hoog risico op allocation bias, kleine onderzoekspopulaties). 

Bij continue palliatieve sedatie wordt uitgegaan van het principe van proportionaliteit, waarbij de arts de sedativa titreert totdat adequate symptoomverlichting wordt bereikt [de Graeff 2007]. Naast de klinische toestand van de patiënt spelen ook de (on)mogelijkheid tot behoud van bewustzijn en communicatie een rol bij aanvang van continue palliatieve sedatie [Swart 2012]. Op basis van de klachten, symptomen en behandelopties die patiënten, naasten en zorgverleners overwegen, wordt de mate van sedatie bepaald. Dit is in overeenstemming met de notie dat de klinische besluitvorming rond het levenseinde een Shared Decision Making proces hoort te zijn. Dit is ook als uitgangspunt opgenomen in de WGBO.