Preventie

Uitgangsvraag

Op welke manier kunnen niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies worden ingezet ter preventie van een delier in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Start met het tijdig identificeren van de patiënten met een verhoogd risico. Dit zijn in ieder geval patiënten die eerder een delier hebben doorgemaakt.
• Wees alert op predisponerende en precipiterende factoren.
• Wees alert op prodromen bij de patiënt en vraag deze actief uit.
• Betrek en informeer de naasten. 

Bij een verhoogd risico en/of prodromen:

• De niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur.
• Behandel eventuele precipiterende factoren, mits nog passend.
• Informeer de naasten en zet ze, indien mogelijk en gewenst, in bij de zorg:
  • Schep de mogelijkheid voor rooming-in.
• Zet niet-medicamenteuze interventies in (zie overwegingen):
  • Zorg voor oriëntatie- en herkenningspunten en een rustige, vertrouwde en veilige omgeving.
  • Laat, indien van toepassing, de patiënt bril en/of hoortoestel gebruiken.
  • Toon begrip voor angst bij wanen en hallucinaties, ga er niet in mee, maar spreek de patiënt in deze ook niet tegen.
  • Probeer, indien mogelijk, te mobiliseren.
• Gebruik in principe geen vrijheidsbeperkende maatregelen.
• Evalueer of er sprake is van angst:
  • Zet hier niet-medicamenteuze interventies op in en overweeg behandeling van angst met medicatie. 
• Overweeg preventieve medicamenteuze behandeling van het delier (zie module Behandeling van veel voorkomende oorzaken en de module Medicamenteus beleid) alleen als onvoldoende effect verwacht wordt van bovengenoemde interventies (bijv. bij korte levensverwachting, sterke - en niet behandelbare predisponerende en precipiterende factoren en/of in het geval van een eerder moeilijk behandelbaar delier). 
• Bewaak adequate inname van medicatie en indien nog van toepassing, van vocht en voeding.
• Overweeg om de DOS of DOM in te zetten.
• Zie Tabel 4 Overzicht van aandachtspunten bij niet-medicamenteuze interventies voor een uitgebreid overzicht van aandachtspunten bij niet-medicamenteuze interventies.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

De werkgroep benadrukt het belang van het tijdig en adequaat inzetten van interventies ter preventie van een delier, waarbij de niet-medicamenteuze interventies de voorkeur hebben. Hierbij is het van belang om de patiënten te identificeren die een verhoogd risico op een delier hebben en om prodromale verschijnselen tijdig te onderkennen (zie ook module Diagnostiek) [Meagher, 2014; Sepulveda, 2016]. Het is van belang om alert te zijn op het herkennen van de prodromale fase omdat de prognose van patiënten met een delier aanzienlijk slechter is dan de prognose van patiënten die geen delier doormaken [Marcantonio, 2002; Caraceni, 2000; Agar, 2020]. In de palliatieve fase kan potentieel lijden en discomfort worden voorkomen door tijdig onderkennen of vroegtijdig inzetten van interventies en behandeling van een delier of de prodromale fase. De naasten, mantelzorgers en alle betrokken zorgprofessionals van de patiënt hebben hierin een signalerende rol. Het is belangrijk om in de hetero-anamnese bij hen uit te vragen of er veranderingen zijn in het cognitief functioneren en na te gaan of er eerder sprake is geweest van een delier. 

Indien er angstgevoelens optreden bij patiënten met een delier is het advies in eerste instantie om het delier te behandelen. Bij onvoldoende effect kan daarnaast medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld een benzodiazepine overwogen worden. Deze behandeling dient echter goed geëvalueerd te worden aangezien benzodiazepines ook een delier kunnen uitlokken. 
Voor behandeling van angst zonder aanwezigheid van delier verwijzen wij u naar de Richtlijn Angst in de palliatieve fase.

Behandeling van precipiterende factoren

Indien er sprake is van prodromale verschijnselen van een delier dient behandeling van eventuele precipiterende factoren te worden overwogen, mits passend in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. Zie hiervoor module Behandeling van veel voorkomende oorzaken van een delier.

Niet-medicamenteuze interventies

T.a.v. de communicatie, verzorging en niet-medicamenteuze interventies gelden de volgende aandachtspunten (zie voor verdere uitwerking ook tabel 5 Overzicht van medische aandachtspunten bij preventie van een delier en tabel 6 Medicatieschema toegepast in de studie van Breitbart et al. 1996 waar niet-medicamenteuze interventies ook gelezen kunnen worden als verpleegkundige interventies). De werkgroep onderschrijft dat het maatwerk is. Deze interventies zijn toepasbaar bij een vastgesteld delier en tevens bij het vermoeden op een delier. 

Naasten informeren en betrekken

• Geef informatie aan de naasten, zowel mondeling als ook schriftelijk of digitaal. Bijvoorbeeld de informatiefolder van de instelling of digitaal via https://www.thuisarts.nl/delier of Verwardheid (overpalliatievezorg.nl). Wanneer de naasten goed geïnformeerd zijn kunnen zij de patiënt beter begeleiden, kunnen zij veranderingen bij de patiënt eerder signaleren en zo nodig de zorgverlener informeren, krijgen zij meer begrip voor de situatie en wordt het risico op overbelasting van deze naasten verminderd. Zij zijn een belangrijke partner in de zorg.
• Schep bij een opgenomen patiënt de mogelijkheid tot rooming-in.

Optimaliseren oriëntatie en vertrouwdheid

• Bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto’s). Zorg er bij voorkeur voor dat deze items al aanwezig zijn voordat de patiënt op deze plaats is. 
• Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip.
• Spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen.
• Optimaliseren visus en gehoor, laat indien van toepassing de bril en/of hoortoestel gebruiken, verwijderen van eventueel oorsmeer. 
• Zorg voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht). 
• Creëer een veilige omgeving met vertrouwde personen, bewaak continuïteit in zorgverleners. 

 Rust creëren

• Beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek).
• Beperk het aantal prikkels tot het noodzakelijke minimum. Hierbij is het wel van belang voldoende prikkels aan te bieden. Dit bevordert de oriëntatie. 
• Verstoor de slaap in de nacht zo min mogelijk en activeer overdag (stimulering normaal dag-nachtritme).

Omgang met hallucinaties, wanen en angst

• Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek.
• Stimuleer constant de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen.
• Toon begrip voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; ga niet mee in waanideeën, maak duidelijk dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (vermijd discussie), maar blijf empathisch.
• Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt.

Verzorging/verpleegkundige interventies (zie ook NHG-standaard delier) 

• Zorg voor voldoende inname van vocht en voeding indien dit nog passend is in de situatie.
• Waarborg goede inname van medicatie.
• Zorg voor/stimuleer mobilisatie, indien mogelijk.
• Waarborg zoveel mogelijk een veilige omgeving. 
• Aandacht voor obstipatie en urineretentie.
• Indien van toepassing controleer eventuele lijnen (katheter e.d. waarbij een eventuele iatrogene infectie kan optreden) 
• Ter ondersteuning in de zorg en het bevorderen van welbevinden kan er gedacht worden aan complementaire zorg, mits passend (zie richtlijn Complementaire zorg):
  • Klassieke massage, toepassen van etherische oliën, ontspanningsoefeningen, luisteren naar muziek.

Omgang met onrust

• Voorkom bij een hyperactief delier met valgevaar zoveel mogelijk dat de patiënt zich kan bezeren. Zet bijvoorbeeld het bed in de laagste stand met een valmat op de grond ernaast. 
• Fixeer in principe niet. Het gebruik van fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen is een risicofactor voor het ontstaan van een delier en kan de toestand bij een bestaand delier verergeren. 
• Weeg inzet van andere vrijheidsbeperkende maatregelen goed af (zoals inzet van een tentbed, een bewegingsmelder en/of de bedhekken omhoog zetten) en documenteer dit. 
  • NB Inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen gaat altijd in samenspraak met de patiënt (indien mogelijk) en de naasten. 

Multidisciplinair werken

Een multidisciplinaire aanpak is van meerwaarde.

• Realiseer, indien mogelijk, één regiebehandelaar en borg zoveel mogelijk de continuïteit van betrokken zorgverleners. Beschrijf dit in het zorgplan. Zie module Organisatie van zorg voor uitgebreidere adviezen rondom multidisciplinair samenwerken rondom een patiënt met een dreigend delier.
• Probeer passende disciplines in te zetten, bijvoorbeeld fysiotherapeut, psycholoog, geestelijk verzorger, diëtist, logopedist. Een goede coördinatie van de planning van betrokken behandelaren is belangrijk om overprikkeling te voorkomen. Mogelijk kunnen paramedische collega’s, zoals diëtist en logopedist alleen op de achtergrond betrokken zijn door middel van een adviserende rol aan de verpleging.
• Raadpleeg een apotheker bij medicatievraagstukken betreffende bijvoorbeeld interacties, verminderde nierfunctie etc. 

Tabel 4. Overzicht van aandachtspunten bij niet-medicamenteuze interventies (pdf).

Zie ook UKON Leidraad delier in langdurige zorg (2021), met name voor het maken van een lokaal protocol.

Medicamenteuze interventies

Alleen wanneer verwacht wordt dat niet-medicamenteuze interventies onvoldoende effectief zullen laten zien of wanneer dit al geobserveerd is, kunnen medicamenteuze interventies worden ingezet. 
Voor medicamenteuze profylaxe is weinig bewijs (zie ook richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen NVKG (2020)). Gezien de andere aard/setting van met name de stervensfase en het potentiële nadelige effect van een delier op de kwaliteit van sterven, kan medicamenteuze profylaxe met antipsychotica in uitzonderlijke gevallen overwogen worden. Consulteer laagdrempelig een expert in eigen netwerk of anders de consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio of het intramurale palliatieve of geriatrie/ouderengeneeskunde team voor deskundig advies. Zie module Behandeling van veel voorkomende oorzaken van een delier en module Medicamenteus beleid voor meer informatie over keuze, dosis en toedieningsvorm van de medicamenteuze behandeling.
Maak de inschatting op basis van voorgeschiedenis (eerder delier) en de predisponerende en precipiterende factoren, met hierbij het risico op een delier. Weeg hierin ook eventueel eerder effect van antipsychotica en eventuele eerdere nare ervaringen mee. Indien er lichamelijke problemen ontstaan, die precipiterend kunnen leiden naar een delier, overweeg dan medicamenteuze behandeling ter preventie van een delier. Betrek hierbij de patiënt en diens naasten. 

Bij angst en slaapstoornissen, met onvoldoende werking van preventieve maatregelen en andere gangbare interventies kunnen benzodiazepines overwogen worden ter bevordering van het dag/nacht ritme. Belangrijk hierbij is uitleg over het sederend effect richting de naasten. Zie voor verdere informatie de richtlijn Angst en slaapstoornissen.

Tabel 5. Overzicht van medische aandachtspunten bij preventie van een delier (pdf).