Dosering en toedieningsvormen van medicamenteuze behandeling
Uitgangsvragen
a) Wat zijn gangbare doseringen van medicamenteuze behandelingen bij delier?
b) Wat zijn alternatieve toedieningsvormen indien oraal toedienen niet lukt en/of niet gewenst - of mogelijk is?
Methode: consensus-based
Aanbevelingen
- Zie voor de geadviseerde middelen en doseringen van antipsychotica en benzodiazepines Tabel 7 Overzicht van geadviseerde doseringen en Tabel 8 Overzicht van behandelopties voor orale toediening (deze tabellen bevatten voor de volledigheid alle beschikbare middelen en toedieningsvormen).
- Houd bij de dosering rekening met verschillen in dosering, afhankelijk van de toegangsweg.
- Geef de medicatie bij onvermogen tot orale inname langs andere toedieningswegen: sublinguaal, buccaal, s.c. of i.v. (zie Tabel 8 Overzicht van behandelopties voor orale toediening). Vermijd intramusculaire toediening (pijnlijk), behalve bij zeer onrustige patiënten indien toediening niet op een andere manier mogelijk is.
Consulteer bij onvoldoende effect van de behandeling, laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk of anders het intramurale (bij een in het ziekenhuis opgenomen patiënt) of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.
De in onderstaande tabellen geadviseerde doseringen zijn voor het overgrote deel ontleend aan de vorige richtlijn elier in de palliatieve fase (2010), tenzij anders vermeld. De adviezen zijn algemeen in gebruik en gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas, de NHG-standaard delier en jarenlange ervaring met deze medicatie. In de geraadpleegde richtlijnen Delier bij volwassenen en ouderen NVKG (2020) en NHG-standaard ontbreekt verdere onderbouwing hiervoor. Ook een beperkte literatuursearch naar onderbouwing was zonder resultaat.
Zoals beschreven in module Medicamenteus beleid is bij noodzaak tot medicamenteuze behandeling haloperidol meestal eerste keus. Bij patiënten met ziekte van Parkinson, hypokinetisch rigide syndroom of Lewy Body Dementie is clozapine de eerste keus. In de tabellen worden ook alternatieve keuzes beschreven (zie module Medicamenteus beleid). Consulteer bij onvoldoende effect van de behandeling, laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk of anders het intramurale (bij een in het ziekenhuis opgenomen patiënt) of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
Met name bij haloperidol valt op dat iedere zorgverlener een eigen voorkeur heeft t.a.v. het tijdstip van toedienen, variërend van 2 dd gelijke dosering gelijkelijk verdeeld over de dag, 2 dd eind van de middag en in de avond met ongelijke doseringen, 1 dd, 3 dd en alle variaties daartussen. Hier wordt dan ook geen eenduidig advies over gegeven.
Doseringen
| Middel | Dosering | |
|---|---|---|
| Haloperidol |
Startdosering >70 jaar 1-2 dd 0,5-1 mg p.o., bouw geleidelijk op. Idem bij leverinsufficiëntie of ernstige nierinsufficiëntie. Bij ernstige motorische onrust: |
|
| Clozapine | Start met 1 dd 12,5 mg p.o. a.n., in stappen van 12,5 mg verhogen. max/dag 50 mg (in uitzonderlijke gevallen 100) mg, eventueel over 2 giften verdeeld over de dag. Bij kwetsbare ouderen start met 6,25-12,5 mg 1dd p.o. a.n. (zie richtlijn voor het gebruik van clozapine). Eventueel mogelijk maar slecht beschikbaar: i.m. toediening. Oraal.: i.m. = 2 : 1 Raadpleeg hiervoor de apotheker. NB (stoppen met) roken interfereert met de clozapinespiegel. Bij stoppen met roken stijgt de clozapine spiegel met gemiddeld 40%-50% (CYP 1A2). |
|
| Olanzapine | 1-2 dd 2,5 mg p.o., of i.m./s.c. Op geleide van effect ophogen, max/dag 20 mg. |
|
| Quetiapine |
1-2 dd 12,5-50 mg, op te hogen tot effectieve dosis. Bij gereguleerde afgifte: 50 mg; 1dd; op te hogen met 50 mg tot effectieve dosis. |
|
| Risperidon | 2 dd 0,5-1 mg p.o., maximaal 2 dd 2 mg. | |
| Rivastigmine | 2 dd 1,5-3 mg p.o. Pleister (voorkeur): starten met laagste dosering. 4,6; evt. 9,5; tot 13,3 mg/24 u |
|
Mogelijke comedicatie naast de antipsychotica |
||
| Lorazepam | p.o. of s.l. 1-4 mg elke 4-6 uur Overweeg, als de patiënt ondanks bovenstaande erg onrustig blijft, kortdurend en op geleide van de symptomen over te gaan op lorazepam 0,5-2 mg/2 uur parenteraal. |
|
| Oxazepam | 1-3 dd 10 mg; op te hogen tot max 3 dd 50 mg, alleen oraal mogelijk | |
| Midazolam | Start met 2,5-5,0 mg s.c. of buccaal (injectievloeistof) of oromucosaal (wegwerpspuit, bijbetalen); tot max 6 dd op geleide van effect (oraal: tablet midazolam is onvoldoende werkzaam). In acute situaties (tijdelijke sedatie gewenst): 10 mg s.c.; zo nodig herhalen N.B. bolus niet i.v. in verband met risico op ademdepressie. Consulteer laagdrempelig een expert in eigen netwerk, of anders het regionale team palliatieve zorg voor deskundig advies (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio). Alternatief: nasaal (neusspray) 10 mg (5 mg in elke neusgat = bdz 2 sprays van 2,5 mg/dosis). Of: nasaal via MAD, in eerste lijn: ambulances, doktersposten. Zie toelichting onder deze tabel : 5 mg in elk neusgat (2 x 1 ml van 5 mg/ml) . Herhaal zo nodig 1 keer, pas op voor ademdepressie. In het geval van palliatieve sedatie: zie richtlijn palliatieve sedatie. |
|
| Levomepromazine | In het geval van palliatieve sedatie: zie richtlijn palliatieve sedatie. |
Tabel 7 Overzicht van geadviseerde doseringen (pdf).
MAD (Mucosal Atomic Device)
Trek de gewenste hoeveelheid midazolam op in een 1 ml spuitje, bevestig het MAD (luer lock), ontlucht door de vloeistof op te drukken tot deze in het MAD zit. Zet het spuitje met MAD in een hoek van 45 graden in de neus, richt naar boven en buiten (temporaal). De spuit moet krachtig worden ingedrukt om een fijne druppelnevel te verkrijgen. Het optimale aantal milliliters toe te dienen vloeistof nasaal is 0,2-0,3 ml, de maximale toediening per neusgat is 1 ml. Vaak is een maximaal aantal milliliters nodig om de gewenste dosis te geven. Het nasaal toedienen van grotere hoeveelheden is onprettig voor de patiënt; deze hoeveelheid kan over 2 neusgaten worden verdeeld. Toediening kan gepaard gaan met branderigheid. Om aan de gewenste dosering voor volwassenen te komen moet de 5 mg/ml ampul gebruikt worden (zie NHG richtlijn geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties).
Toedieningsvormen
| Middel | Oraal | |
| Haloperidol | • Tablet: (0,25*), 1; 5 en 10 mg • Druppelvloeistof 2 mg/ml (flesje van 30 ml). Eén druppel komt overeen met 0,1 mg** |
*Grootbereiders als ACE en Fagron maken ook wel 0,25 mg. Maar niet altijd bij apotheken op voorraad of snel te bestellen. ** kan eventueel via de wangzak (buccaal) worden toegediend. Bij buccale toediening niet doorslikken, niet verdunnen ondanks vieze smaak. Hierdoor snelle absorptie via de mucosa in de circulatie en daarmee gelijkwaardig aan parenteraal |
| Clozapine | • Tablet: 25; 50; 100; 200 mg • Tablet orodispengeerbaar: 12,5; 25; 50; 100; 200 • Drank 25 mg/ml |
|
| Olanzapine | • Tablet 2,5; 5; 10; 15 en 20 mg. • Tablet orodispergeerbaar: 5; 10; 15 en 20 mg. |
Gewone tab mag fijngemaakt worden Poeder voor inj is geschikt voor orale toediening. Evt kan een suspensie besteld worden maar dit kan langer duren |
| Quetiapine | • Tablet 25; 100; 150; 200 en 300 mg • Tablet met gereguleerde afgifte: 50; 100; 150; 200; 300 (en 400 mg) (niet oplossen) |
Gewone tablet kan in warm water (in een spuit uiteen laten vallen*) opgelost worden. *= methode B, www.oralia.nl of Handboek Enteralia |
| Risperidon | • Tablet 0,5; 1; 2; 3, 4 (en 6) mg • Drank 1 mg/ml |
|
| Rivastigmine | • Capsule 1,5; 3,0; 4,5 en 6,0 mg (NB voorkeur voor pleister) |
Mag opengemaakt worden om inhoud te mengen met vloeistof of voedsel |
| Mogelijke comedicatie naast de antipsychotica | ||
| Lorazepam | • Tablet 0,5; 1 en 2,5 mg | • Tablet 0,5; 1 en 2,5 mg |
| Midazolam | • Tablet: oraal midazolam is onvoldoende effectief | Kan wel buccaal (injectievloeistof) Oromucosaal 5 mg/ml (wegwerpspuit, bijbetalen) |
| Oxazepam | • Tablet 10; 50 mg | Tablet mag fijngemaakt worden |
Tabel 8. Overzicht van behandelopties voor orale toediening (pdf).
Als slikken niet meer lukt
In het algemeen: als iemand een neussonde of een PEG heeft en medicatie in vloeibare vorm beschikbaar is (drank of injectievloeistof mits geschikt voor orale toediening) kan op deze manier medicatietoediening worden voortgezet. Vaak is het ook mogelijk tabletten of capsules op te lossen al of niet na verpulveren, zoals in de tabel hierboven vermeld. Hierdoor verstopt de sonde echter sneller. Zie ook www.oralia.nl (abonnement nodig) of het Handboek Enteralia (deze is officieel vervallen maar nog wel online te raadplegen). Of consulteer bij onvoldoende effect laagdrempelig een expert (op het gebied van palliatieve zorg) in het eigen netwerk, of anders een intramuraal of regionaal consultatieteam palliatieve zorg voor deskundig advies (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
Bij parenterale toediening heeft de s.c. toediening, indien mogelijk, de voorkeur boven i.m., daar s.c. veel minder pijnlijk is. Bij herhaalde toediening voorkomt een verblijfsnaaldje dat de patiënt elke keer opnieuw geprikt dient te worden. Daarnaast is s.c. toediening, indien er nog geen i.v. toegang is, vaak te verkiezen omdat dit een minder belastende ingreep is. Zeker als iemand moeilijk te prikken is of in een setting verkeert (thuis, hospice, verpleeghuis, anders) waar zorgverleners wel s.c. maar niet altijd i.v. kunnen prikken.
| Middel | Subcutaan/intraveneus/ intramusculair | Opmerking/overig |
|---|---|---|
| Haloperidol | Injectievloeistof 5 mg/ml (ampul 1 ml) (s.c., i.m., i.v.) |
Druppelvloeistof 2 mg/ml (flesje van 30 ml). Eén druppel komt overeen met 0,1 mg Kan eventueel via de wangzak (buccaal) worden toegediend. Bij buccale toediening niet (laten) doorslikken, niet verdunnen ondanks vieze smaak. Hierdoor snelle absorptie via de mucosa in de circulatie en daarmee gelijkwaardig aan parenteraal |
| Clozapine | Injectievloeistof voor i.m. gebruik: ampul 25 mg/ml 5 ml | Informeer bij de lokale apotheek voor de mogelijkheden. De beschikbaarheid is wisselend. |
| Olanzapine | Injectievloeistof 10 mg. i.m./s.c. | |
| Quetiapine | - | |
| Risperidon | Depot (Consta): 25; 37,5 en 50 mg | Depot alleen geschikt indien al stabiel ingesteld op risperidon en niet in stervensfase. |
| Rivastigmine | - | Pleister transdermaal 4,6; 9,5 en 13,3 mg/24 u |
| Mogelijke comedicatie naast de antipsychotica | ||
| Lorazepam | Injectievloeistof 4 mg/ml, ampul 1 ml (s.c.*, i.v., i.m.) |
Tablet 0,5; 1 en 2,5 mg, kan s.l. *bij s.c. theoretisch kans op irritatie door de hulpstoffen, in de praktijk wordt dit nauwelijks gezien. |
| Midazolam | Injectievloeistof 1; 2 en 5 mg/ml (diverse inhouden ampullen) (s.c., i.v., i.m.) |
• Neusspray 0,5; 1,25 en 2,5 mg/dosis * Bij ambulancediensten en via huisartsen(spoed)posten wordt steeds vaker via een MAD (Mucosal Atomic Device) midazolam nasaal toegediend, max 1 ml/neusgat. Midazolam neusspray is n.l. veel duurder dan midazolam ampullen en kan maar ten behoeve van één patiënt gebruikt worden. |
| Oxazepam | - |
Tabel 9. Overzicht van alternatieve behandelopties wanneer slikken niet meer lukt (pdf)