Behandeling van veel voorkomende oorzaken

Uitgangsvraag

Hoe moeten de onderliggende somatische oorzaken van een delier in de palliatieve fase behandeld worden?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Algemeen

• Overweeg behandeling van de oorzaak van een delier in de palliatieve fase indien:
  • Een positief effect verwacht wordt.
  • De voordelen opwegen tegen de nadelen/bijwerkingen.
  • De behandeling toepasbaar en passend is in het licht van de wens, verblijfplaats, algehele toestand en levensverwachting van de patiënt.
• Weeg met patiënt en naasten het effect van oorzakelijke behandeling op het delier en eventueel (on)gewenste levensverlenging, zoals bijvoorbeeld bij de behandeling van infecties, rehydratie, etc.

Bij een delier in de palliatieve fase vóór de stervensfase

Denk aan:

• Behandeling van pijn.
• Behandeling van urineretentie en/of obstipatie.
• Behandeling van infecties.
• Bij gebruik van opioïden: verlaging van de dosering of opioïdrotatie.
• Bij gebruik van andere delirogene medicatie (inclusief antitumortherapie): verlaging van dosering of staken.
• Bij een delier t.g.v. onttrekking:
  • Hervatten van gestaakte medicatie.
  • Nicotinepleister na plotseling staken van roken.
  • Toediening van B-vitamines en benzodiazepines bij alcoholonttrekkingsdelier. 
  • Raadpleeg een verslavingsarts bij staken van drugs.
• Toediening van oraal, enteraal of parenteraal vocht bij dehydratie.
• Correctie van elektrolytstoornissen (vooral hypo- en hypernatriëmie, hypercalciëmie en hypomagnesiëmie).
• Toediening van zuurstof bij hypoxie.
• Behandeling van anemie.
• Behandeling van hypo- of hyperglykemie.
• Behandeling van hypo- of hyperthyreoïdie.

Bij een delier in de stervensfase (optredend in de laatste uren tot dagen voor het overlijden)

Denk aan:

• Behandeling van pijn.
• Opioïdrotatie als pijn (ondanks behandeling met opioïden) onvoldoende onder controle is en/of als het delier het gevolg is van behandeling met opioïden).
• Verlaging van dosering of staken van delirogene medicatie.
• Hervatten van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen.
• Nicotinepleister na plotseling staken van roken.
• Behandeling van urineretentie en/of obstipatie.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Bij een delier in de palliatieve fase zijn vaak één of meerdere somatische oorzaken aanwijsbaar (zie Inleiding). Behandeling van de oorza(a)k(en) van een delier is alleen maar aan de orde als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• Er is een redelijke kans op een positief effect van de behandeling en de behandeling gaat niet met te veel bijwerkingen gepaard.
• De behandeling is gewenst door de patiënt.
• De behandeling is toepasbaar en passend in het licht van de verblijfplaats, toestand en levensverwachting van de patiënt.
• Kwaliteit van leven staat voorop.

Behandeling van de oorzaak wordt gecombineerd met niet-medicamenteuze behandeling van het delier.
Behandeling van de oorzaak wordt aanbevolen in de richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen NVKG (2020), de richtlijn van de ESMO [Bush, 2018] en de NHG-standaard delier. 

Het effect van behandeling van specifieke oorzaken van een delier in de palliatieve fase is zelden systematisch onderzocht. De werkgroep is van mening dat behandeling van somatische oorzaken (ondanks het gebrek aan evidentie) altijd moet worden overwogen. Daar waar geen onderzoek is verricht, reflecteren de aanbevelingen de mening van de werkgroep.

Vier oudere observationele prospectieve studies hebben gekeken naar de relatie tussen de aard van de somatische oorzaak en de uitkomst van behandeling ervan op een delier [Lawlor, 2000; Leonard, 2008; Matsuda, 2019; Morita, 2001]. De diagnose delier werd gesteld op basis van DSM-IV of DSM-5-TR criteria. De mediane overleving van de patiënten in deze studies was in de orde van grootte van enkele weken. Het delier bleek reversibel in 20-50% van de gevallen. 

De resultaten van de studies waren niet eenduidig. In sommige studies was er een grotere kans op herstel bij een delier door medicatie [Lawlor, 2000; Morita, 2001] en door hypercalciëmie [Morita, 2001]. De kans op herstel was lager bij een delier door hypoxie [Lawlor, 2000; Matsuda, 2019], (niet-respiratoire) infecties [Lawlor, 2000; Morita, 2001], dehydratie [Matsuda, 2019] of aantasting van het centraal zenuwstelsel [Matsuda, 2019] en bij patiënten met orgaanfalen [Leonard, 2008].

Behandeling van de oorza(a)k(en) van een delier in de palliatieve fase kan worden overwogen bij een delier ten gevolge van:

• Pijn, zie de NVA richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ (2019) en de Verenso-richtlijn Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen (2016). Wanneer er bij behandeling van de pijn opioïden worden gebruikt, is er echter een risico dat het delier juist verergert.
• Urineretentie [Waardenburg, 2008] en/of obstipatie (waarbij de urineretentie ook het gevolg kan zijn van obstipatie). Overweeg hierbij blaaskatheterisatie, staken van middelen met anticholinerge (bij)werking en/of laxantia (oraal of rectaal).
• Infecties. Afhankelijk van de situatie en de aard en de ernst van de infectie, kan behandeling van de infectie een optie zijn. Probeer hierbij onjuist gebruik van antibiotica te vermijden die het delier potentieel kunnen verergeren (carbapenemen, macroliden, fluoroquinolonen, cephalosporines, penicilline combinaties, co-trimoxazol, metronidazol en linezolid) [Teng, 2021]. Dit betekent niet dat deze antibiotica niet meer mogen worden voorgeschreven bij een delier, maar het advies om altijd een goede afweging te maken van de voordelen en de risico’s van gebruik van deze middelen. Vanzelfsprekend blijft het nadrukkelijk van belang om ook de nadelen van een alternatief antibioticum hierbij te betrekken. Aan deze afwegingen gevolg gevend is het (gecombineerd) gebruik (van andere delirogene geneesmiddelen) in de praktijk niet volledig vermijdbaar.
• Bijwerkingen van medicatie. Daarbij gaat het met name om opioïden en middelen met anticholinerge (bij)werking. Delier kan echter ook optreden door andere middelen (inclusief antitumortherapie).

Bij een delier door opioïden kan dosisverlaging of opioïdrotatie overwogen worden. Dosisverlaging van opioïden is een optie als de pijn goed onder controle is.
Verschillende niet-gerandomiseerde studies suggereren een effect van opioïdrotatie op delier [Benítez-; Rosario, 2004; Bruera, 1995; Gagnon, 1999; Maddocks, 1996; Morita, 2005; Moryl, 2005; de Stoutz, 1995]. Gerandomiseerd onderzoek t.a.v. het effect van opioïdrotatie op delier is niet verricht. De NVA richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ (2019) adviseert opioïdrotatie bij een delier t.g.v. opioïden. Bij een opioïdrotatie vanwege bijwerkingen (in dit geval delier) wordt geadviseerd om de dosering met 25% te verminderen. Bij kwetsbare patiënten kan een sterkere dosisverlaging worden overwogen.

Bij een delier bij gebruik van morfine of oxycodon en een slechte nierfunctie (klaring <30 ml/min) wordt geadviseerd om te roteren naar fentanyl.

Raadpleeg voor opioïdrotatie de conversietabel van de NVA richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ (2019).
Dosisverlaging of staken van andere delirogene medicatie (bijv. middelen met anticholinerge (bij)werking en dopamine-agonisten) moet altijd overwogen worden. Sanering van medicatie aan de hand van een systematische medicatiecheck leidt tot afname van de duur van een delier bij oudere opgenomen patiënten met een delier [Van Velthuijsen, 2018].

• Onttrekking van:
  • Medicatie (bijv. opioïden, corticosteroïden of benzodiazepines): hervatting van medicatie.
  • Nicotine: nicotinepleister.
  • Alcohol: vitamine B en benzodiazepines. 
  • Drugs: raadpleeg zo nodig een verslavingsarts.
• Dehydratie. Enkele studies suggereren een effect van vochttoediening op delier [Bruera, 1995; Cerchietti, 2003; Morita, 2009; Yamamuchi, 2012], maar in geen van deze studies was het effect van vochttoediening op delier de primaire onderzoeksvraag. Twee reviews [Galanakis, 2011; Hui, 2015] geven aan dat er onvoldoende onderbouwing is voor het effect van toediening van parenteraal vocht op delier in de terminale fase. Een recent onderzoek liet zelfs zien dat een toediening van >250 ml/dag geassocieerd was met het ontstaan van een delier in de stervensfase [Lokker, 2021]. De werkgroep beveelt vochttoediening in de stervensfase dan ook niet aan. De werkgroep is van mening dat orale, enterale of parenterale toediening van vocht wel aangewezen kan zijn bij een delier ten gevolge van dehydratie (bijv. door braken of diarree) in een eerdere fase van de ziekte. Een enterale sonde of een subcutaan of intraveneus infuus kan echter een prikkel zijn die het delier verergert.
• Elektrolytstoornissen (vooral hypo- en hypernatriëmie, hypomagnesiëmie en hypercalciëmie). Zie het acute boekje en de richtlijn Hypercalciëmie (2010).
• Hypoxie. Behandeling met zuurstof kan worden overwogen. Een zuurstofbril, zuurstofmasker, zuurstofslangetje of canule kan echter een prikkel zijn die het delier verergert.
• Andere oorzaken. Behandeling van anemie, hypo- of hyperglykemie of hypo- of hyperthyreoïdie kunnen worden overwogen.

Alle eerdergenoemde richtlijnen adviseren behandeling van infecties en aanpassing van medicatie (opioïdrotatie, dosisverlaging of staken). De richtlijn van de ESMO [Bush, 2018] noemt verder toediening van vocht, dexamethason bij hersenmetastasen, correctie van hypoxie en behandeling van elektrolytstoornissen. In de NHG-standaard delier wordt ook de nicotinepleister genoemd.
Het is aannemelijk dat de mogelijkheid en effectiviteit van behandeling van precipiterende factoren afneemt, naarmate de levensverwachting korter is. Bij een terminaal delier (in de laatste uren tot dagen voor het overlijden) is het beleid meestal symptomatisch.

De volgende behandelingen van de oorzaak kunnen ook in de stervensfase worden overwogen:

• Behandeling van urineretentie en/of obstipatie.
• Behandeling van pijn, die onvoldoende onder controle is. Het probleem daarbij is dat het in de stervensfase bijna altijd gaat over patiënten die behandeld worden met opioïden. Daarbij is het dan de vraag of het delier veroorzaakt wordt doordat de pijn onvoldoende onder controle is of doordat het delier een gevolg is van de behandeling met opioïden. In dat geval kan opioïdrotatie overwogen worden, zie de NVA richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ (2019).
• Staken of dosisverlaging van delirogene medicatie.
• Hervatten van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen (mits toediening mogelijk is).
• Nicotinepleister bij plotseling staken van roken.