Symptoomanalyse

Uitgangsvraag

Hoe moet een symptoom bij een patiënt in de palliatieve fase worden geanalyseerd?

Aanbevelingen 

• Neem altijd een zo volledig mogelijke anamnese af met aandacht voor alle dimensies (lichamelijk, psychisch, sociaal en existentieel).
• Verricht een gericht lichamelijk onderzoek.
• Overweeg het gebruik van passende meetinstrumenten.
• Doe op indicatie aanvullend onderzoek. Maak bij de keuze voor aanvullende diagnostiek een afweging van haalbaarheid en therapeutische consequenties, mede in het licht van de wens van de patiënt, zijn of haar verblijfplaats, de lichamelijke toestand en de levensverwachting.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Symptoombestrijding begint met een gestructureerde en methodische inventarisatie van ieder symptoom door middel van een goede anamnese [De Graeff 2010, Hauser 2009a en 2009b]. Hierbij wordt aandacht besteed aan:

• de aard en de ernst van het symptoom;
• de gevolgen ervan voor het lichamelijk functioneren (ook wel gemeten als performance status);
• de affectieve, cognitieve, sociale en existentiële dimensies;
• de last die de patiënt ervan heeft (het symptoomlijden);
• de gevolgen voor de naasten.

Daarnaast doet de arts een gericht lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Aanvullende diagnostiek (bijv. laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek, endoscopisch onderzoek) wordt verricht als dit haalbaar en zinvol is en als de patiënt dit wil [De Graeff 2010, Hauser 2009b]. Belangrijke overwegingen bij de besluitvorming ten aanzien van diagnostiek zijn de lichamelijke toestand van de patiënt, de ingeschatte levensverwachting en de therapeutische consequenties van de uitslag.

Gebruik van meetinstrumenten

Bij de analyse van symptomen in de palliatieve fase wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van meetinstrumenten: gestandaardiseerde vragenlijsten waarmee een symptoom of syndroom op de meest betrouwbare wijze wordt geanalyseerd [De Graeff 2010, Hauser 2009a en 2009b, Chang 2009]. Deze worden meestal ingevuld door de patiënt, maar soms door de naasten of door verpleegkundigen.
Er is een grote diversiteit aan meetinstrumenten beschikbaar. Ze kunnen gebruikt worden voor:

• signaleren: waar heeft de patiënt last van?
• monitoren: hoe is het beloop in de tijd en wat is het effect van behandeling?
• screenen: gestandaardiseerde meting met behulp van een specifiek meetinstrument, die de mate van (on)waarschijnlijkheid aangeeft van een behandelbare diagnose (bijv. voor depressie of delier)
• het stellen van een diagnose volgens objectief toetsbare criteria (bijv. depressie volgens DSM V-criteria)

Het gebruik van meetinstrumenten vereist expertise en ervaring. Meetinstrumenten kunnen gebruikt worden als hulpmiddel in de zorg en voor onderzoek.

Door meetinstrumenten wordt vaak de intensiteit van een symptoom gemeten. Hierbij wordt vooral gebruik gemaakt van een Numerical Rating Scale (NRS). De NRS is een schaal van 0 (geen last van het symptoom) tot 10 (ergst denkbare intensiteit van het symptoom). In de literatuur (die hoofdzakelijk betrekking heeft op pijn) komt een intensiteit van 4-5 als afkappunt duidelijk naar voren. Dat betekent dat een symptoom met een score van 4 c.q. 5 of hoger als klinisch relevant wordt beschouwd en dus behandeling behoeft om de kwaliteit van leven en het functioneren van de patiënt te verbeteren. Verder is gebleken dat een klinisch relevante afname van een symptoom impliceert dat er een vermindering in intensiteit van tenminste twee punten (op een 0-10 schaal) en/of een afname van intensiteit van 30% is opgetreden.

Voor het aangeven van de ernst van symptomen kan gebruik gemaakt worden van een symptoomdagboek, zoals het Utrecht Symptoom Dagboek. Het betreft een vertaalde en bewerkte versie van de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), een gestandaardiseerde vragenlijst waarbij een aantal veel voorkomende symptomen gegradeerd worden met behulp van een NRS.

Naast een dergelijk unidimensioneel meetinstrument, dat uitsluitend de ernst van een symptoom beoordeelt, worden in de palliatieve zorg ook andere meetinstrumenten toegepast. Voorbeelden hiervan zijn:

• de multidimensionele pijnanamnese die is ontwikkeld door het Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk
• de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), een screeningsinstrument voor angst en depressie
• de Delier Observatie Schaal (DOS), een observatieschaal voor verpleegkundigen en verzorgenden, gericht op het vroegtijdig onderkennen van een delier

De werkgroep is van mening dat: 

• anamnese en lichamelijk onderzoek essentieel zijn voor een goede symptoomanalyse en optimale palliatieve zorg;
• meetinstrumenten een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan signalering en monitoring van symptomen en soms ook aan screening en diagnostiek;
• aanvullend onderzoek alleen moet worden verricht als de patiënt dat wil, zijn toestand het toelaat en het therapeutische consequenties heeft.

[De Graeff 2010, Hauser 2009a en 2009b, Chang 2009]