Symptoommanagement

Uitgangsvraag

Op welke wijze moet symptoommanagement bij patiënten in de palliatieve fase worden vormgegeven?

Aanbevelingen 

Bij symptoommanagement bij patiënten in de palliatieve fase:

• Betrek bij voorkeur meerdere disciplines. 
• Hanteer de volgende systematiek bij de diagnostiek, het beleid en de evaluatie van het effect van het beleid:

Fase 1: Breng situatie in kaart

Inventariseer:

• medische voorgeschiedenis: diagnose, comorbiditeit, behandeling tot dusver;
• beeld van de patiënt op vier dimensies: lichamelijk, psychisch, sociaal en existentieel;
• levensverwachting;
• medicatie;
• analyse van symptomen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek;
• betekenisgeving door de patiënt;
• prioriteiten en wensen van de patiënt.

Fase 2: Vat problematiek en beleid samen en maak proactief beleid

• Benoem problemen en stel werkhypothesen op.
• Maak beleidsafwegingen.
• Overweeg consultatie en/of aanvullend onderzoek.
• Formuleer het doel van het beleid.
• Stel plan van aanpak op:
  • behandeling van de oorzaak c.q. uitlokkende of in stand houdende factoren;
  • symptomatische behandeling (niet-medicamenteus en medicamenteus);
  • ondersteunende zorg.
• Denk toekomstgericht!

Fase 3: Maak afspraken over evaluatie van het beleid

Evalueer:

• Spreek af hoe, door wie en wanneer het effect gemeten en besproken wordt.
• Meet het effect aan de hand van klachten en problemen, de beleving ervan, functioneren en welbevinden.

Fase 4: Stel het beleid zo nodig bij en blijf evalueren

Stel effect vast:

• Effect goed:
  • Blijf periodiek evalueren (-> ga terug naar fase 3);
• Effect afwezig of beperkt:
  • Stel beleid bij,
  • Breng situatie opnieuw in kaart en stel werkhypothese bij, of
  • Accepteer.

Voor alle fasen geldt:

• Stem af met patiënt en naasten.
• Overweeg gebruik van meetinstrumenten.
• Zorg voor adequate verslaglegging en een goede overdracht.
   

Symptoommanagement heeft betrekking op het proces van analyse en behandeling van symptomen, op de evaluatie van het effect en op het zo nodig bijstellen van het beleid ]De Graeff 2010].
Om beslissingen in de palliatieve fase verantwoord te nemen, worden ze bij voorkeur in teamverband genomen. In de praktijk betekent dit dat de beslissingen in overleg met het hele team, de patiënt en diens naasten genomen worden en dat daarover consensus bestaat. De verschillende bij de zorg betrokken professionals:

• communiceren en overleggen goed met elkaar;
• kennen hun eigen grenzen;
• kunnen zich verplaatsen in de positie van de ander;
• hebben respect voor elkaars mening en deskundigheid.

Goede communicatie (mondeling en schriftelijk) en coördinatie zijn essentieel voor de continuïteit van de behandeling en een optimaal therapeutisch effect. Zowel voor de familie als voor de patiënt is het belangrijk om te ervaren dat de betrokken zorgverleners goed met elkaar communiceren, elkaar begrijpen en respecteren. Een sluitende communicatie leidt tot een gevoel van veiligheid.
Het reguliere model van klinisch redeneren blijkt in de palliatieve fase niet altijd goed te voldoen. Het ‘palliatief redeneren' is een methodiek voor besluitvorming m.b.t. symptoommanagement in de palliatieve fase [De Graeff 2010, de Hosson 2012, Teunissen 2007, Van Meggelen 2015]. De methodiek van het palliatief redeneren gaat samen met een multidimensionele benadering d.w.z. dat aan alle dimensies (lichamelijk, psychologisch, sociaal, en existentieel aandacht wordt besteed. Bij de keuze voor diagnostiek en behandeling wordt expliciet rekening gehouden met prioriteiten en wensen van de patiënt en met de (vaak beperkte) levensverwachting.
De methodiek wordt gekenmerkt door:

• systematiek: herkenbaar voor professionals, patiënt en naasten
• multidimensionaliteit: aandacht voor de lichamelijke, psychische (emotionele en cognitieve), sociale en existentiële c.q. spirituele dimensies
• anticipateren op veranderingen in de toekomst
• concretiseren van afspraken, uitkomsten en momenten van evaluatie
• snelheid en toetsbaarheid

De methodiek bestaat uit vier fasen.

Fase 1: Breng situatie in kaart

Inventariseer:

• medische voorgeschiedenis: diagnose, comorbiditeit, behandeling tot dusver;
• beeld van de patiënt op vier dimensies:
  • lichamelijk: functionele status;
  • psychisch: emotioneel (angst, depressie) en cognitief (aandacht, concentratie, geheugen, begrip);
  • sociaal: mantelzorg, professionele ondersteuning;
  • existentieel: levensbeschouwing, zingeving, religie, spiritualiteit. Wat is de betekenis van de situatie voor de patiënt? Heeft de patiënt steun en houvast aan een levensbeschouwing of geloof? Heeft de patiënt eigen bronnen van hoop of kracht?
• ingeschatte levensverwachting;
• medicatie;
• analyse van symptomen (inclusief oorzaken en beïnvloedende factoren, beloop in de tijd, beoordeling van het symptoomlijden en van het effect van eerdere behandeling) door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek;
• betekenisgeving door de patiënt: welke betekenis heeft het symptoom voor de patiënt? Wat zijn zijn of haar gedachten over de gevolgen ervan?
• prioriteiten en wensen van de patiënt.

Fase 2: Vat problematiek en beleid samen en maak proactief beleid

• Benoem problemen en stel werkhypothesen op waarin de context en de oorzakelijke en/of beïnvloedende factoren worden aangegeven.
• Maak beleidsafwegingen: welke behandelingen zijn zinvol, haalbaar en gewenst?
• Overweeg consultatie en/of aanvullend onderzoek (mede in het licht van de aard van de problematiek, de prioriteiten van de patiënt, de ingeschatte levensverwachting en de functionele status).
• Formuleer het doel van het beleid (waarbij er ook voor gekozen kan worden om het symptoom te accepteren en af te zien van behandeling).
• Stel plan van aanpak op:
  • behandeling van de oorzaak c.q. uitlokkende of in stand houdende factoren;
  • symptomatische behandeling (niet-medicamenteus en medicamenteus);
  • ondersteunende zorg.
• Denk toekomstgericht!

Fase 3: Maak afspraken over evaluatie van het beleid

Evalueer:

• Spreek af hoe, door wie en wanneer het effect gemeten en besproken wordt.
• Meet het effect aan de hand van klachten en problemen, de beleving ervan, functioneren en welbevinden.

Fase 4: Stel het beleid zo nodig bij en blijf evalueren

Stel het effect vast:

• Effect goed:
  • Blijf periodiek evalueren (ga terug naar fase 3).
• Effect afwezig of beperkt:
  • Stel beleid bij (terug naar fase 2),
  • Breng situatie opnieuw in kaart en stel werkhypothese bij (terug naar fase 1). of
  • Accepteer.

Voor alle fasen geldt:

• Stem af met patiënt (of diens vertegenwoordiger) en naasten.
• Overweeg gebruik van meetinstrumenten.

De methodiek ondersteunt zorgverleners op praktische wijze bij het eenduidig en zo snel en volledig mogelijk in kaart brengen van actuele en potentiële problemen en beïnvloedende factoren (geformuleerd als de werkhypothese), prioriteiten, wensen en behoeften enerzijds en (on)mogelijkheden voor behandeling, zorg en de haalbaarheid van concrete uitkomsten anderzijds.
In het medisch en verpleegkundig dossier staan bovengenoemde stappen op systematische wijze gerapporteerd. Adequate verslaglegging in een bij de patiënt aanwezig dossier is essentieel voor een goede communicatie en overdracht tussen de verschillende bij de patiënt betrokken zorgverleners.

De werkgroep is van mening dat een multidisciplinaire benadering, een systematische aanpak conform het model van het ‘palliatief redeneren' en goede documentatie en verslaglegging bijdragen aan optimaal symptoommanagement in de palliatieve fase. [De Graeff 2010, De Hosson 2012, Teunissen 2007, Van Meggelen 2015]