Helpt Ketamine wel of niet?

Pijn is een groot probleem in de palliatieve zorg. Morfine alleen is soms niet voldoende. Is Ketamine effectief als toevoeging?

Inleiding

Pijn is een groot probleem in de palliatieve zorg. Morfine alleen is soms niet voldoende, zeker als de pijn een neuropathische component heeft. Ketamine is een antagonist van de NMDAReceptor en heeft ook invloed op andere pijnmechanismen. Het kan intraveneus, subcutaan en ook oraal worden toegediend. Het is lastig te doseren en vraagt expertise omdat het veel onaangename bijwerkingen heeft zoals angstaanvallen, braken en hypertensie. Tegelijk toedienen van benzodiazepines is vaak nodig om de bijwerkingen in de hand te houden.

Dit artikel is een korte samenvatting van de onderzoeken naar effectiviteit van Ketamine, toegevoegd aan een behandeling met opiaten.

Resultaten

Tussen 2000 en 2012 zijn slechts vier gerandomiseerde, dubbelblinde trials gepubliceerd, bij in totaal slechts 245 patiënten. In drie van de vier onderzoeken kon geen effect van Ketamine worden aangetoond. De vierde trial met alleen kortdurende effectiviteit (na drie uur) bij niet meer dan tien patiënten. Deze onderzoeken zijn zeker geen ‘evidence’ dat Ketamine als adjuvant bij behandeling met opiaten effectief is. Daarentegen vonden de reviewers ook zestien open-label studies en 29 case-reports waarin effectiviteit van Ketamine werd gezien.

Conclusie

De onderzoekers menen dat de gecontroleerde trials tekort zijn geschoten omdat het om andere patiënten gaat dan wel om onvoldoende doseringen. Zij suggereren dat een vaste dosering zoals gebruikelijk in een trial altijd minder effectief is dan een op maat gedoseerde therapie. Anderzijds erkennen zij dat case studies met een succesvolle behandeling waarschijnlijk eerder gepubliceerd zullen worden, dan negatieve ervaringen.

De eindconclusie van de auteurs is dat er op dit moment onvoldoende bewijs is om te zeggen dat patiënten nooit baat kunnen hebben bij Ketaminetoediening.

Commentaar

Dit artikel is een mooie illustratie van het belang én de beperkingen van evidence based medicine. In het geval van Ketamine zijn de gecontroleerde onderzoeken onvoldoende van kwaliteit om een oordeel te kunnen vellen. Bovendien gaat het om een zeer inhomogene patiëntgroep. Op dit moment is het dan ook zeker gerechtvaardigd om bij heftige pijn, die niet of onvoldoende reageert op morfine, een proefbehandeling met Ketamine te geven. In dat geval is de patiënt zijn eigen controle. Helaas is Ketamine een lastig middel met een geringe therapeutische breedte en veel interacties. Deze proefbehandeling kan mijns inziens alleen begeleid worden door een pijnspecialist met ervaring met dit middel. Laten wij Ketamine niet vergeten en op goede indicatie en op zorgvuldige wijze inzetten om te pijn te bestrijden van onze patiënten in de palliatieve zorg.

Over de publicatie

Jonkman, K., et al (2017). Ketamine for cancer pain: what is the evidence? Curr Opin Supprt Palliat Care 2017; 11:88-92.
 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie juli 2017. Alle e-pal-artikelen staan hier.