Betrokken disciplines en taakverdeling

Uitgangsvraag

Welke disciplines zijn betrokken bij palliatieve zorg voor patiënten met eindstadium nierfalen en hoe is de taakverdeling?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Bij patiënten met eindstadium nierfalen:

• Zorg voor duidelijkheid over de taakverdeling en voor goede afstemming en overdracht tussen alle betrokken zorgverleners. Zorg voor voldoende afstemming en communicatie tussen huisarts of specialist ouderengeneeskunde en nefroloog en doe dit zo vroeg mogelijk in het behandeltraject. Zorg dat het voor de patiënt op ieder moment duidelijk is wie de hoofdbehandelaar is.
• Vraag bij moeilijk behandelbare symptomen en/of complexe problemen hulp van deskundigen, bijvoorbeeld van een palliatief team.

Palliatieve zorg voor patiënten met nierfalen wordt verleend door een multidisciplinair team, waarbij de patiënt centraal staat. Ieder lid van het team heeft zijn specifieke deskundigheid. De belangrijkste betrokkenen zijn de nefroloog, huisarts of specialist ouderengeneeskunde en dialyseverpleegkundige. Daarnaast zijn betrokken: diëtist, medisch maatschappelijk werker, GZ-psycholoog en/of klinisch psycholoog, geestelijk verzorger en/of andere zorgverleners.

Om deze zorg goed te organiseren dient er sprake te zijn van deskundigheid, vaardigheden, heldere en eenduidige communicatie, afstemming, coördinatie en continuïteit [Spreeuwenberg 2013]. Dit maakt dat duidelijk dient te zijn welke taken, rollen en verantwoordelijkheden ieder lid van het multidisciplinair team heeft. Daarbij is het van belang om de zorg op elkaar af te stemmen en de autonomie van de patiënt zoveel mogelijk te waarborgen [Spreeuwenberg 2013]. Als er sprake is van moeilijk behandelbare symptomen en/of complexe problematiek kunnen deskundigen (bijv. een palliatief team) in consult worden gevraagd.

Een goede organisatie houdt in dat is afgesproken wie de hoofdbehandelaar is (KNMG-Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg). In het ziekenhuis en voor alle dialysegerelateerde zaken zal dat in veel gevallen de nefroloog zijn. Afhankelijk van de aard van de behandeling (vooral als besloten is om dialyse niet te starten of om te stoppen met dialyse) en de verblijfplaats van de patiënt (thuis, in een hospice of in een verpleeghuis) kan het ook de huisarts respectievelijk de specialist ouderengeneeskunde zijn. De hoofdbehandelaar onderhoudt het contact met de patiënt en de overige zorgverleners. Er dient, zo vroeg mogelijk in het behandeltraject, sprake te zijn van voldoende afstemming en communicatie tussen huisarts of specialist ouderengeneeskunde en nefroloog.