Cardiologische interventies bij hartfalen

De patiëntengroep met hartfalen kenmerkt zich door een onzeker ziekte beloop, kans op plotselinge dood en complexe symptomatologie. Dit vereist specifieke kennis en deskundigheid. In deze studies is sprake van een semi geïntegreerd model met twee aparte teams, een cardiologisch- en een palliatief team, voor een specifieke patiëntengroep. Namelijk de ernstige hartfalen patiëntengroep die in aanmerking komt voor geavanceerde interventies zoals de continue toediening van inotrope medicatie, steunhart; mechanische pomp ondersteuning LVAD (Left  Ventricle Assist Device) of hart transplantatie. Verkend wordt welke bijdrage geleverd kan worden door een geïntegreerde benadering van zowel cardiologische als palliatieve expertise.

Uitgangspunten en methode

• Eerdere studies hebben het belang hebben aangetoond van palliatieve consultatie voor deze complexe patiëntengroep.  Studie 1 tracht middels diepte-interviews van cardiologen en cardiologisch chirurgen inzicht te verwerven op welke wijze palliatieve zorg consulenten in de ogen bijdragen in de zorg.
• Er blijkt in Amerika al een richtlijn te zijn die palliatieve consultatie vereist in geval van mechanische circulatie support en LVAD-implantaties. Maar er is geen continue begeleiding vanuit een palliatief perspectief bij het poliklinisch vervolg van deze patiëntengroep. Studie 2  tracht met retrospectief onderzoek van patiënten inzicht te verkrijgen wat de kenmerken zijn van deze patiëntenpopulatie en hoe de betrokkenheid van palliatieve zorg deskundigheid inhoudelijk en logistiek het beste gestalte kan verkrijgen.
• Patiënten met hartfalen hebben met palliatieve zorg verlening een bewezen verbetering is van kwaliteit van leven, vermindering van angst en depressie en een verbetering van existentieel welbevinden. Ook is er een bewezen kosteneffectiviteit. Vele richtlijnen ten spijt blijkt er, vergeleken met de palliatieve integratie binnen oncologie een achterstand te bestaan. Studie 3 tracht middels interviews met cardiologen werkzaam binnen de beschreven geïntegreerde setting een beeld te krijgen van werkzame, belemmerende en te verbeteren factoren inzake de zorg voor deze groep patiënten.
• Advanced care planning (ACP) voor de populatie van patiënten met hartfalen heeft een bewezen positief effect ten aanzien van: communicatie, kwaliteit van leven en tevredenheid van patiënten over de verleende zorg. Het ACP-gesprek voor deze patiëntenpopulatie wordt bemoeilijkt door algemene problemen zoals gebrek aan tijd, gebrek aan deskundigheid hoe te werken vanuit een patiënten perspectief, gebrek aan deskundigheid hoe en waarom het ACP-gesprek aan te gaan en tot slot gebrek aan duidelijkheid en afstemming met andere zorgverleners.  Het ACP-gesprek en de timing ervan is bij deze patiëntenpopulatie extra moeilijk door het grillig en onvoorspelbaar ziekte beloop. Uitgangspunt is dat palliatieve zorgverleners ten aanzien van deze algemene en specifieke problemen deskundigheid hebben verworven. Studie 4 onderzoekt of cardiologen, hartchirurgen en cardiaal gespecialiseerd verpleegkundigen dat ook zo daadwerkelijk ervaren.    

Resultaten

De integratie van het palliatieve team draagt bij in de voorlichting, het bespreken van prognose en scenario’s en alternatieve therapieën. Ook verbetert het uitdiepen van de onderliggende hulpvraag en wensen, de symptoombehandeling, de aandacht voor bredere psychosociale aspecten en tot slot de zorg rondom het levenseinde. De gedurende een jaar gevolgde poliklinische complexe patiënten met hartfalen na cardiologische interventie zijn fysieke kwetsbaar en lijden vaak ernstig aan angst en depressie. De reistijd bleek een belangrijke beperkende factor en overschreed een uur. Logistiek faciliterend voor dit geïntegreerd model is de fysieke nabijheid met mogelijkheid van aaneensluitende afspraken zonder veel tijd verlies en het gebruik van telemedicine en telecare. Tegelijkertijd betekent dit ook logistiek een ingewikkelder ruimteverdeling en de telemedicine bleek ook voor juist de kwetsbare patiënten beperkingen te hebben. Communicatief faciliterend bleek de nabijheid en daarmee de snelle onderlinge consultatie. Remmende factor in de samenwerking was het levenseinde imago wat rondom palliatieve zorgverlening hangt zowel bij patiënten als zorgverleners. Diepte-interviews met cardiologische teamleden toonde een aantal modellen waarin het ACP-gesprek plaats kan vinden. Allereerst een gemengde bemoeienis van cardiaal- en palliatieve teamleden, vooral tijdens de voorlichtende familiegesprekken, een tweetraps model waarin na een aanzet door een cardiaal team lid een verdiepend ACP-gesprek plaatsvindt met palliatief teamlid. Een meer gescheiden model waarin palliatief team altijd het ACP-gesprek voert, zeker als besloten wordt tot een mechanische pomp ondersteuning. Want het cardiaal team heeft bij zo een ingreep de handen vol aan de procedurele uitleg en heeft graag dat het palliatief team de gespreksvoering rondom “wat als… “voert.

Conclusies

Gespecialiseerde complexe interventieteams op terrein van kindergeneeskunde, long geneeskunde, neurochirurgie kunnen met deze studie kijken hoe inventieve geneeskunde, gericht op levensverlenging te integreren is met de palliatieve benadering. 

Commentaar

Het blijft zoeken op welke wijze dure levensverlengende zorg het beste geïntegreerd kan worden met palliatieve zorg. Deze uitgebreide studies laten overtuigend de noodzaak zien van integratie van deze twee benaderingswijzen.  De realisatie ervan is op vele manieren mogelijk, helaas een ideaal model wordt niet getoond. Afgelopen jaren heb ik een patiënt palliatief begeleid met een steunhart. Het steunhart team was al die jaren vooral de technische ondersteuningen en controles aan het leveren, van een geïntegreerde bijdrage en begeleiding van een palliatief deskundige was geen sprake. De man leverde met de jaren kwaliteit van leven in en pas bij het in zicht komen van de uiterste behandelgrenzen kwam kwaliteit van sterven ter sprake. Het steunhart team heeft goede technische instructies en uitleg gegeven hoe een steunhart kan worden uitgezet, maar kon niet het volledige personeel van ambulance- en huisartsenpost bijscholen. Thuis steun vereiste dus een bijna continue persoonlijke bereikbaarheid, die het steunhart team gezien de reisafstand niet kon geven. Nog altijd is het in Nederland niet vanzelfsprekend dat elk ziekenhuis een goed operationeel palliatief- en geriatrie- team heeft dat niet alleen geconsulteerd kan worden op knik momenten binnen de kliniek, maar ook mede verantwoordelijkheid/ bereikbaarheid heeft op de 24 uur bereikbare eerste hulp.

Jaap Schuurmans, huisarts en consulent palliatieve zorg Nijmegen e.o.

Over de publicatie 

Todd A. Barrett et al. (2023) The role of palliative care in heart failure, part 1,2,3 and 4.  J. Palliat Med. 20(20)

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2024 Alle e-pal-artikelen staan hier