Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Hoe kan coördinatie en continuïteit van zorg gewaarborgd worden als patiënten in de palliatieve fase en hun naasten rouwen? 

Methode: consensus-based 

Aanbevelingen

• Overweeg schriftelijke rapportage in het dossier ten aanzien van rouw, als professionele zorg rondom rouw geïndiceerd is. 
• Overweeg de mogelijkheid van doorverwijzing naar een in rouw gespecialiseerde zorgverlener te bespreken (zie module Verwijzen van patiënt en/of naasten). 
• Overweeg binnen de samenwerkrelaties te bespreken: continuïteit van zorg, zoals gemaakte afspraken binnen het team en het netwerk van zorgaanbieders, financiële vergoeding en beschikbaarheid van zorg. 
• Overweeg consultatie van een zorgverlener of groep met expertise ten aanzien van rouw indien de eigen expertise niet toereikend is, zoals een multidisciplinair overleg, een PaTz-groep of een consultatieteam palliatieve zorg.

Voor dit onderwerp is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Coördinatie en continuïteit van zorg zijn van groot belang, zeker wanneer patiënten en/of naasten op verschillende plekken en van verschillende zorgverleners zorg ontvangen. Het Kwaliteitskader spreekt over een centrale zorgverlener die de zorg ten behoeve van de continuïteit coördineert, als een van de centrale kenmerken van goede palliatieve zorg [Kwaliteitskader, p. 18]. Hij of zij beheert het individueel zorgplan van de patiënt, dat als middel dient om patiënt, naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en afspraken toegankelijk te houden [pp. 28, 36]. 

De werkgroep overweegt tegelijk dat schriftelijke rapportage rondom rouw niet altijd nodig is. Verder is zorg rondom rouw niet altijd geïndiceerd: uit de rouw ontstaat niet per definitie een zorgvraag. Als professionele zorg rondom rouw geïndiceerd is, is het verstandig om hierover schriftelijk te rapporteren in het dossier. 

Als de zorgverlener de optie van doorverwijzing bespreekt, is er een aantal vragen die besproken kunnen worden (overlap met module Verwijzen van patiënt en/of naasten), zoals bijvoorbeeld: 

• Bij welke zorgverlener zou u het meest baat hebben? 
• Welke zorgverlener is beschikbaar in uw buurt? Denk hierbij bijvoorbeeld aan regionale netwerken palliatieve zorg, psychosociale zorg in behandelteam van een zorginstelling, geestelijke verzorging (https://geestelijkeverzorging.nl/). 
• In hoeverre maakt u aanspraak op vergoeding? Vergoeding van psychosociale zorg hangt af van de verzekering van de patiënt/naaste. Vijf gesprekken met een geestelijk verzorger worden vergoed. 
• Als er geen vergoeding is, bent u bereid de zorg zelf te bekostigen? 

Overweeg hierbij ook de gemaakte afspraken binnen het team en het netwerk van zorgaanbieders om naast persoonlijke continuïteit ook team- en transmurale continuïteit van zorg te borgen. 

Sta bij doorverwijzing stil bij de continuïteit van zorg binnen het netwerk. Hierbij valt te denken aan de sociale kaart, centrale zorgverleners, evaluatie van wat gespecialiseerde zorg gebracht heeft, contact met andere betrokkenen zoals school of bedrijfsarts.

Tot slot beveelt de werkgroep consultatie aan van een zorgverlener of groep met expertise in rouw indien de eigen expertise niet toereikend is. Te denken valt aan een multidisciplinair overleg, een PaTz-groep of een consultatieteam palliatieve zorg.