Ontstaanswijze
Er zijn vier soorten dyspneu, die ieder hun eigen ontstaanswijze hebben, door patiënten op specifieke wijze beschreven kunnen worden en op verschillende manieren behandeld kunnen worden [Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Parshall 2012, Nishino 2011]:
- Luchthonger (omschreven als: het gevoel lucht te kort te komen, honger naar lucht, diep ademen)
De ademhaling zorgt ervoor dat de zuurstof- en koolzuurspanning alsmede de zuurgraad van het bloed binnen nauwe grenzen gehandhaafd blijven. Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert de ademhaling. Hier komen de impulsen binnen vanuit chemoreceptoren die liggen in het glomus caroticum en in de aorta (perifeer) en in het verlengde merg (centraal). Deze chemoreceptoren reageren op de zuurstof- en koolzuurspanning en de zuurgraad van het bloed. Stijging van het koolzuurgehalte, daling van het zuurstofgehalte en/of toename van de zuurgraad (lage pH) leiden tot stimulatie van het ademcentrum. Een stijging van het koolzuurgehalte is daarbij een sterkere prikkel dan een daling van het zuurstofgehalte. Als gevolg van de stimulatie van het ademcentrum treedt de sensatie van dyspneu (in de vorm van luchthonger) op en wordt de ademhaling gestimuleerd. Dit leidt tot inflatie van de long. Activering van receptoren in de long door de inflatie leidt vervolgens via de n. vagus weer tot remming van het ademcentrum.
Aangrijpingspunten voor behandeling van luchthonger kunnen zijn:- correctie van bloedgassen (bijvoorbeeld door toediening van zuurstof of beademing) of van de zuurgraad van het bloed
- demping van het ademcentrum (bijvoorbeeld door toediening van opioïden) of
- bevordering van de longinflatie (bijvoorbeeld door luchtwegverwijders of non-invasieve beademing)
- Het gevoel van ademarbeid (omschreven als: zwaar ademen, moeite met ademen)
Dyspneu ontstaat hierbij doordat iemand moeite moet doen om te ademen, bijvoorbeeld als gevolg van:- een verhoogde weerstand in de luchtwegen (bijvoorbeeld door bronchusobstructie)
- een stijve long (bijvoorbeeld bij longfibrose)
- een stijve borstwand (bijvoorbeeld door pleuritis carcinomatosa)
- overgewicht
- zwakte van de ademhalingsspieren (bijvoorbeeld bij ALS)
Hierbij kunnen de bloedgassen normaal zijn. Dyspneu als gevolg van een gevoel van verhoogde ademarbeid wordt meestal als minder onaangenaam ervaren dan dyspneu als gevolg van luchthonger. - Dyspneu door verhoogde ademarbeid kan worden verminderd door luchtwegverwijders, niet-invasieve beademing, gewichtsreductie bij overgewicht of ademspiertraining.
- Een strak gevoel op de borst (omschreven als een zwaar of benauwd gevoel op de borst)
Dyspneu ontstaat hierbij door bronchospasme, bijvoorbeeld bij astma. Hierbij hoeft er geen sprake te zijn van zuurstoftekort of koolzuurstapeling. Deze vorm speelt in de palliatieve fase zelden een rol, behalve als er sprake is van astma als comorbiditeit. Deze vorm van dyspneu kan worden verminderd door toediening van bronchusverwijders. - Een snelle ademhaling als gevolg van stimulatie van pulmonale C-vezels (in de n. vagus) door longvaatovervulling en longoedeem, meestal als gevolg van hartfalen. Deze vorm van dyspneu kan worden verminderd door toediening van diuretica.
De bovengenoemde soorten dyspneu verschillen van elkaar met betrekking tot:
- de subjectieve ervaring van de patiënt
- het zuurstof- en koolzuurgehalte van het bloed; dyspneu kan ook optreden bij een normaal zuurstof- en koolzuurgehalte
- de mogelijke oorzaken. Omgekeerd kunnen bij één oorzaak meerdere types dyspneu optreden. Zo kan bij dyspneu door hartfalen naast de snelle ademhaling ook luchthonger en het gevoel van ademarbeid een rol spelen
- de mogelijke behandeling
Iedere vorm van dyspneu kan leiden tot een emotionele reactie (vooral angst) en gepaard gaan met gedachtes of cognities [Van den Aardweg 2013, Nishino 2011, De Peuter 2004]. Deze respons speelt zich af in de Insula Reilii van de rechter hersenhemisfeer en onderdelen van het limbische systeem (een groep structuren in de hersenen, die betrokken zijn bij emotie en motivatie).
Men spreekt hierbij wel over respectievelijk de affectieve en de cognitieve dimensie van dyspneu [Lansing 2009]. Bij dyspneu speelt vaak de angst (emotie) om te stikken (cognitie) een rol. Dit kan van grote invloed zijn op de beleving van de dyspneu. Het confronterende en soms levensbedreigende karakter van dyspneu kan ook leiden tot existentiële vragen en problemen (existentiële dimensie). Dyspneu leidt vervolgens tot gedrag (gedragsmatige dimensie), dat weer van invloed kan zijn op de dyspneu. De waarneming van de dyspneu (sensorische dimensie) en de affectieve, cognitieve, existentiële en gedragsmatige dimensie van dyspneu bepalen uiteindelijk de beleving van de dyspneu. Naar analogie van pijn spreekt men ook wel van 'total dyspnoea'.
Goede diagnostiek en behandeling van dyspneu is alleen mogelijk als aandacht wordt besteed aan alle dimensies van het symptoom.
Het is aannemelijk dat de ontstaanswijze van dyspneu bij patiënten in de palliatieve fase afhankelijk is van het soort dyspneu:
- luchthonger: door een stapeling van koolzuur, een tekort aan zuurstof en/of verhoging van de zuurgraad (=een verlaging van de pH) van het bloed
- het gevoel van ademarbeid: door verhoogde ademarbeid en/of zwakte van de ademhalingsspieren
- strak gevoel op de borst: door bronchoconstrictie bij astma
- snelle ademhaling: door stimulatie van C-vezels in de long door longvaatovervulling en/of longoedeem
De verschillende vormen verschillen van elkaar met betrekking tot de subjectieve ervaring, de relatie met zuurstof- en koolzuurgehalte van het bloed en de mogelijke oorzaken en behandeling.
Bij één oorzaak kunnen verschillende vormen van dyspneu optreden.
Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Parshall 2012, Nishino 2011
Experts zijn van mening dat emotionele reacties (affectieve dimensie), gedachtes (cognitieve dimensie), existentiële vragen en problemen (existentiële dimensie) en gedrag (gedragsdimensie) van invloed zijn op de beleving van dyspneu.
Van den Aardweg 2013, Lansing 2009, Nishino 2011, De Peuter 2004