Ontstaanswijze bij kanker, hartfalen, COPD of ALS

Uitgangsvraag: Wat is de ontstaanswijze van anorexie en gewichtsverlies bij patiënten met kanker, hartfalen, COPD of ALS?

Inleiding

Anorexie en gewichtsverlies worden gezien bij patiënten met maligne aandoeningen maar ook bij patiënten met chronische ziektes zoals hartfalen, COPD en ALS. Cachexie is een multifactorieel syndroom dat gekenmerkt wordt door ernstig gewichtsverlies en sarcopenie (aanhoudend verlies van spiermassa, met of zonder verlies van vetmassa) dat niet reageert op de gebruikelijke voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen [Fearon 2011a; Radbruch 2011]. Cachexie gaat gepaard met gewichtsverlies en vaak ook met anorexie en snelle verzadiging. Het wordt vooral gezien bij vergevorderde stadia van de onderliggende ziekte; maar kan ook in een eerder stadium optreden. De metabole veranderingen die er aan ten grondslag liggen kunnen vaak al in een vroeg stadium worden aangetoond. Het meeste onderzoek naar anorexie en gewichtsverlies is gedaan bij patiënten met kanker.  

Literatuurbespreking

Bij het literatuuronderzoek werden gevonden:

• één algemene review over ziekte-gerelateerde cachexie [Morley 2006]
• zeven reviews met betrekking tot kankergerelateerde cachexie [Baracos 2006; Blum 2011; Fearon 2012; Tisdale 2009 en 2010; Topkan 2007]
• vijf reviews met betrekking tot cachexie bij hartfalen [Anker 2013; Freeman 2009; Fudim 2011; Von Haehling 2009; Okoshi 2013]
• twee reviews met betrekking tot cachexie bij COPD [Ithoh 2013; Schols 2009]
• twee reviews met betrekking tot cachexie bij ALS [Dupuis 2011; Genton 2011]

Kanker

Het optreden van gewichtsverlies is een gevolg van een dysbalans tussen de inname van voedingsstoffen c.q. intake van energie enerzijds en verlies c.q. verbruik van energie anderzijds.

Verminderde inname van voedingsstoffen leidt primair tot verlies van vetweefsel. Pas in een laat stadium treedt gebruik van eiwit als brandstof op en daarmee verlies van spiermassa [sarcopenie] en een afname van het fysiek functioneren [Tisdale 2009].

Gewichtsverlies bij patiënten met kanker treedt op door [Baracos 2006; Morley 2006; Topkan 2007]:

1. verminderde inname of resorptie van voedingsstoffen door:
   • anorexie, vaak in combinatie met snelle verzadiging, en/of
   • andere symptomen t.g.v. ziekte of behandeling, zoals pijn, depressie, smaak- en reukstoornissen, stomatitis, dysfagie, misselijkheid of ileus, en/of
   • verminderde zelfzorg en/of
2. verhoogd verlies of verbruik van voedingsstoffen (eveneens als gevolg van symptomen door ziekte of behandeling), zoals braken, diarree, ascites, ulcererende wonden of koorts en/of
3. metabole veranderingen.

Anorexie is een vaak optredend symptoom bij vergevorderde stadia van ziekte, vaak in samenhang met andere symptomen zoals vermoeidheid; depressie; pijn; verminderd reukvermogen; smaakveranderingen en/of klachten van het maagdarmkanaal [Tisdale 2009; Yavuszen 2009], maar ook als direct gevolg van de verhoogde productie van cytokines. 

Snelle verzadiging wordt vaak gezien bij patiënten met kanker in een vergevorderd stadium [Baracos 2006; Davis 2006]. Dit kan een direct gevolg zijn van verhoogde productie van cytokines (zie verder) maar kan ook optreden door verminderde maagmotiliteit door infiltratie van de maagwand door tumor; autonome neuropathie of bijwerkingen van medicatie (bijv. opioïden).

De bovengenoemde metabole veranderingen hangen samen met een verhoogde productie van cytokines (zoals TNF-α; interleukine-1 en -6 en interferon-γ). Als gevolg daarvan ontstaan een chronisch ontstekingsproces; dat gepaard kan gaan met [Baracos 2006; Blum 2011; Fearon 2011b en 2012; Morley 2006; Tisdale 2009 en 2010; Topkan 2007]:

• algemene malaise, vermoeidheid en sombere stemming
• anorexie. Hierbij spelen een verminderde productie van eetlustverhogende stoffen (zoals neuropeptide Y en ghreline) en/of een verhoogde productie van eetlustverlagende stoffen (zoals serotonine, leptine en melanocortine) mogelijk een rol. Bij mannen kan een verhoogde productie van leptine samenhangen met hypogonadisme en verminderde productie van testosteron.
• snelle verzadiging
• sarcopenie door verminderde aanmaak van spiervezels en/of verhoogde spierafbraak. De volgende mechanismen en mediatoren kunnen hierbij een rol spelen:
  • directe werking van cytokines op de aanmaak van spiervezels
  • verminderde synthese van spiervezels door verminderde productie van insuline-like growth factor (IGF-1)
  • zowel verminderde aanmaak van spiervezels als verhoogde spierafbraak door activatie van een ubiquitine-gemedieerd proteolytisch systeem en productie van Proteolysis Inducing Factor (PIF)
  • verhoogde spierafbraak door verhoogde productie van endogene corticosteroïden, myostatine en/of angiotensine II
• afbraak van vetten (lipolyse) Hierbij speelt het lipid mobilizing factor (LMF) mogelijk een rol.
• insulineresistentie
• een verhoogd basaalmetabolisme (ook wel Resting Energy Expenditure (REE) genoemd). Ondanks een verhoogde REE kan het totale energieverbruik zijn afgenomen door verminderde fysieke activiteit van de patiënt.

Veel van de bovengenoemde veronderstelde mechanismen en mediatoren zijn gebaseerd op onderzoek bij proefdieren. De betekenis ervan bij mensen met anorexie en gewichtsverlies als gevolg van ver voortgeschreden ziekte staat niet vast [Blum 2011; Topkan 2007].

Hartfalen, COPD en ALS

Er is in de literatuur weinig verschil in de (veronderstelde) mechanismen en mediatoren die leiden tot gewichtsverlies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en de mechanismen en mediatoren bij patiënten met gewichtsverlies bij gevorderde stadia van hartfalen, COPD of ALS.

Vanzelfsprekend zijn er wel verschillen in de prevalentie van symptomen die leiden tot anorexie en gewichtsverlies tussen patiënten met vergevorderde stadia van kanker, hartfalen, COPD en ALS.

Overgewicht is een risicofactor voor het optreden van hartfalen. Bij patiënten met hartfalen en overgewicht treden de metabole stoornissen en cachexie daardoor vermoedelijk later in het ziektebeloop op [Freeman 2009184].

In de reviews over cachexie bij hartfalen komen een aantal punten naar voren waarin patiënten met hartfalen en gewichtsverlies zich (mogelijk) onderscheiden van patiënten met kanker en gewichtsverlies [Anker 2013; Freeman 2009; Fudim 2011; Von Haehling 2009; Okoshi 2013]:

• verminderde absorptie van voedingsstoffen in de darm door verminderde doorbloeding en oedeem van de darmwand
• katabole invloeden van activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, catecholamines en B-type natriuretisch hormoon (BNP)
• mogelijke verergering van het hartfalen door de invloed van metabole veranderingen op de hartfunctie

Er is relatief weinig literatuur over cachexie bij COPD [Itoh 2013; Schols 200920093]. Metabole veranderingen bij patiënten met vergevorderde stadia van COPD kunnen gevolgen hebben voor de ademhalingsspieren en de longfunctie. Itoh noemt adipokines en resistine als mogelijke mediatoren voor het optreden van inflammatie bij patiënten met COPD [Itoh 2013].

Gewichtsverlies bij patiënten met ALS treedt vooral op door slikstoornissen maar bij vergevorderde stadia kunnen ook metabole stoornissen optreden [Dupuis 2011; Genton 2011; Holm 2013]. De metabole veranderingen kunnen weer een verdere achteruitgang van de spierfunctie veroorzaken. Anorexie wordt vaak gezien bij patienten met ALS [Holm 2013].

Anorexie bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, hartfalen, COPD of ALS ontstaat als gevolg van:

• door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen die invloed hebben op de eetlust
• metabole veranderingen, die kunnen leiden tot een veranderde productie van stoffen die invloed hebben op de eetlust

Gewichtsverlies bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, hartfalen, COPD of ALS ontstaat door een samenspel van:

• door ziekte en behandeling veroorzaakte symptomen die leiden tot een verminderde inname, verminderde resorptie, verhoogd verlies en/of verhoogd verbruik van voedinsstoffen
• metabole veranderingen, die kunnen leiden tot anorexie en snelle verzadiging (en daardoor tot verminderde inname van voedingsstoffen), afbraak van eiwitten en vet, insulineresistentie en een verhoogd basaalmetabolisme