Ervaren patiënten voordeel van gebruik van verschillend soorten opioïden voor de achtergrond- en doorbraakpijn?

Samenvatting

Bij het voorschrijven van een opioïde voor kankerpijn wordt meestal een langzaamwerkend (SR) opioïde gegeven voor de achtergrondpijn plus een snelwerkend (IR) opioïde voor eventuele doorbraakpijn. Vroeger werd regelmatig geadviseerd om dezelfde soort opioïden te gebruiken, zodat het pijnstillend effect en de bijwerkingen beter te monitoren zijn in het kader van titreren of eventueel switchen.

De laatste jaren zijn er echter steeds meer soorten opioïden op de markt met verschillende werkingsduur, toedieningsvormen en bijwerkingsprofielen. De keuze valt steeds vaker op een combinatie van verschillende soorten. Deze studie uit Australië was hoofdzakelijk gericht op de effectiviteit van een opioïdeswitch, maar als deelonderzoekje hebben de onderzoekers ook gekeken naar het mogelijke effect van een combinatie van een verschillend SR- en IR- opioïde op de pijnbehandeling.

Als onderhoudsdosering (SR) hadden de onderzochte patiënten hydromorfon, oxycodon, morfine en fentanyl. Bij 33 patiënten werd dit gecombineerd met eenzelfde soort snelwerkend opioïde. Tien patiënten kregen oxycodon snelwerkend bij een ander SR-preparaat.

Ze hebben gekeken naar de gebruikte dosering (omgerekend naar equivalent morfine), de pijnscores en bijwerkingen zoals misselijkheid, vermoeidheid, sufheid, depressie, angst, jeuk, hallucinaties, hik en obstipatie. 

De patiënten die verschillende opioïden gebruikten hadden gemiddeld een lagere dosis nodig, hadden lagere pijnscores en minder bijwerkingen, echter was dit niet significant.  

Eerdere RCT’s laten zien dat de transdermale toedieningsroute (fentanyl en buprenorfine) minder opioïde-geinduceerde obstipatieklachten geven en dat morfine een betere tolerantie heeft wat betreft maagdarmklachten dan tramadol. Voor patiënten die gevoelig zijn voor maagdarmproblemen zou dit de keuze mee kunnen bepalen. Als patiënten snelle, korte doorbraakpijn hebben, past het werkingsspectrum van transmucosale fentanylpreparaten beter dan de andere snelwerkende soorten. De schrijvers van dit artikel willen daarom pleiten voor maatwerk, waarbij er door te combineren dus wellicht betere pijnstilling gecreëerd kan worden met mogelijk een lagere dosis en minder bijwerkingen, al zal daar nog beter onderzoek voor nodig zijn.

Commentaar

In de praktijk zie ik nog vaak dat voorschrijvers, uit automatisme of vanuit het idee dat het zo hoort, dezelfde soort SR en IR voorschrijven. 

Ondanks dat dit onderzoekje geen hard wetenschappelijk bewijs levert vind ik deze observatie toch waardevol in de onderbouwing om te pleiten voor het combineren, afgestemd op de patiënt.

Naast de eerdergenoemde voorbeelden kun je ook denken aan de drankvorm bij iemand met slikproblemen of de subcutane route bij iemand die veel braakt (waarbij je iemand dan wel weer afhankelijk maakt van een zorgverlener). Bij planbare doorbraakpijn die langer dan een uur aanhoudt past oxycodon IR weer beter dan de ultra kortwerkende fentanyl. En de sublinguale tablet fentanyl is echt niet prettig bij een droge mond. Na uitleg van alle opties met de voors- en tegens laat ik de patiënt vaak kiezen. Samen beslissen is ook in pijnbehandeling een belangrijk goed! 

Floor Bols, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg

Over deze publicatie

Wong AK et al.  Background and Breakthrough Opioïde Choice May Determine
Different Pain Outcomes. Journal of pain and symptom management 67, no 3 (maart 2024): e259-261. 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie juni 2024. Alle e-pal-artikelen staan hier