Pijn: van patiënt en student

Een curriculum dat gericht is op het aanleren van medische kennis en technische vaardigheden biedt onvoldoende ruimte voor het adequaat leren omgaan met pijn en andere vormen van lijden van patiënten. Studenten leren vooral door het imiteren van hun leermeesters. Ze nemen zo ook de – al dan niet adequate – manier van communiceren met patiënten over.

Het doel van dit onderzoek is het inventariseren van de emoties van medische studenten ten gevolge van pijn van patiënten en de invloed van die emoties op hun ontwikkeling tot arts.

Methode

Het onderzoek bestaat uit een kwalitatieve analyse van de verslagen van 341 derdejaars medische studenten aan de universiteit van Michigan. De studenten werd gevraagd een verslag te schrijven over hun ervaringen met één patiënt met pijn. Er werd gevraagd naar de aard van de pijn, de behandeling, de reactie van de patiënt op de behandeling en de bereidheid van de patiënt de pijn te ondergaan. Ook werd de studenten gevraagd een reflectie te schrijven op hun eigen ervaringen met de patiënt. Hoe was het om van de pijn van de patiënt getuige te zijn? Had de student de indruk dat de pijn paste bij de klinische toestand van de patiënt? Het betrof dikwijls iatrogene pijn, die door bijvoorbeeld een operatie, verbandwissel of injectie veroorzaakt was. De verslagen werden systematisch geanalyseerd door de onderzoekers. Daarbij werden uitingen van empathie, beschrijvingen van arts-patiënt-interacties en beschrijvingen van 'normen' voor doktersgedrag gecodeerd. Alle onderzoekers waren chirurg.

Resultaten en discussie 

De verslagen gaven inzicht in een aantal dilemma’s en zorgen van de studenten aangaande de pijn en het verdriet van patiënten.

De onderzoekers distilleerden uit de verslagen vijf belangrijke vragen die de studenten zich stelden:

1. Is dit lijden 'oké'? Veel studenten stelden zich de vraag of de ernst van de pijn van de patiënt wel in verhouding stond tot het behandeldoel. Uit hun verslagen bleek dat zij daarover vaak van mening verschilden met het chirurgisch team. Zij beschreven de pijn als soms onnodig of zelfs wreed. Het moeilijkst was het om zelf de patiënt pijn te moeten doen. Zij voelden zich daar schuldig over en overstelpten de patiënt soms met verontschuldigingen.

2. Hoe reageer ik op de pijn? Studenten reageerden heel verschillend, van verdrietig tot apathisch. Allen voelden zich onzeker hoe ze met die gevoelens om moesten gaan. Sommigen reageerden instinctief met woorden van troost of het vasthouden van een hand. Zij vroegen zich af of dat wel professioneel was. Zij waren bang dat ze geen goede dokter zouden zijn als ze hun emoties zouden tonen en dachten dat het negeren van de pijn van de patiënt de norm onder dokters was. Degenen die wel empathisch reageerden merkten dat het niet mogelijk was hun empathie vol te houden omdat dat voor henzelf te uitputtend was. Ook dachten zij dat het meevoelen met de patiënt door de tijdsinvestering de efficiëntie in gevaar bracht. Sommige studenten signaleerden bij zichzelf een verharding.

3. Hoe kan ik deze patiënt vertrouwen? Deze vraag kwam voort uit de voorzichtigheid van de artsen om opioïden voor te schrijven, in het kader van de epidemie van opioïd-misbruik die in de Verenigde Staten heerst. De chirurgen benoemden patiënten soms als verslavingsgevoelig en weigerden daarom bij pijn de opioïddosering te verhogen, terwijl de student vond dat de patiënt in zijn pijnaangifte niet serieus genomen werd. De studenten worstelden met de frequente onder- maar ook met overdosering van opioïden. Ze zagen patiënten met te veel pijn maar ook met ernstige bijwerkingen. Ze zochten manieren om de werkelijke pijnbeleving van de patiënt te meten.

4. Waarom helpen we deze patiënt niet? De studenten voelden zich soms machteloos als een chirurgisch probleem niet werd opgelost door de operatie of als de behandeling resulteerde in onverwachte complicaties. Zij zagen dat patiënten door invasieve behandelingen hun persoonlijkheid en waardigheid konden verliezen aan pijn en verwarring. Ze vonden het moeilijk te benoemen dat in hun ogen de behandeling mislukt was, terwijl de chirurgen de operatie geslaagd noemden. Ze hadden het gevoel dat ze de patiënt in de steek lieten. Ze vroegen zich af waarom chirurgen niet openlijk erkennen dat er grenzen zijn aan medisch handelen. Ze voelden zich ongemakkelijk bij het benoemen van deze zaken in hun verslag en bespraken dit nooit met de chirurgen, uit angst om dom gevonden te worden.

5. Is dit echt wat de patiënt wilde? De studenten beschreven ernstig postoperatief lijden en schokkende mutilaties, die niet overeenkwamen met de preoperatieve verwachtingen van de patiënt. Ze betwijfelden dat patiënten en hun naasten de gevolgen van een grote operatie en eventuele complicaties konden overzien en waren bang dat zelfs de best uitgevoerde informed consent te idealistisch en irreëel was. Een patiënt kon immers nooit voldoende informatie krijgen om zich alle consequenties van een behandeling goed voor te stellen en een weloverwogen beslissing te nemen. Informed consent voorafgaand aan de behandeling rechtvaardigt de pijn ten gevolge van de behandeling. Maar, vragen sommige studenten zich af, waarom wordt gekozen voor een systeem waarin de autonomie van de patiënt (middels informed consent) prioriteit heeft boven het welzijn van de patiënt?

Conclusie

Emotionele aspecten van patiëntenzorg behoeven meer aandacht van artsen. Het is hard nodig een onderwijsprogramma op te zetten waarin aandacht is voor het aanleren van vaardigheden op dit gebied.

Commentaar

Enerzijds roept het artikel bij mij herinneringen op aan mijn eigen tijd als co-assistent en herkenning van de beschreven situaties en gevoelens. Anderzijds realiseer ik me dat het artikel een vertekend beeld geeft. Immers, de studenten zullen geneigd zijn geweest de indrukwekkendste casus te beschrijven. Blijkbaar was er in Michigan voor dit onderzoek nog geen enkele aandacht voor de door het lijden van patiënten opgeroepen emoties van studenten. Ik denk en hoop dat dat anno 2018 aan de Nederlandse universiteiten anders is. Heel opvallend vond ik de relativering van de waarde die wij hechten aan de autonomie van de patiënt en de manier waarop die middels informed consent vorm wordt gegeven.

Over de publicatie

Kopecky, K., et al (2018). Third-Year Medical Students’ Reactions to Surgical Patients in Pain: Doubt, Distress, and Depersonalization. J Pain and Symptom Manage 56;719-726.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie november 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.